Sleep Disorders

수면 장애의 진단과 특징

A. 일차성 수면 장애(Primary Sleep Disorders)

◈ 수면곤란증(Dyssomnias)

1. 일차성 불면증(Primary Insomnia)

⑴ 진단 기준

■ 307.42 일차성 불면증   A. 적어도 1개월 동안 수면의 시작이나 수면 유지의 어려움, 또는 원기 회복이 되지 않는 수면을 주로 호소한다.   B. 수면 장해(또는 연관되는 낮 동안의 피로감)가 사회적, 직업적, 또는 기타 중요한 기능 영역에서 임상적으로 심각한 고통이나 손상을 초래한다.   C. 수면 장해가 수면발작, 호흡 관련 수면장애, 일주기 리듬 수면장애, 또는 수면 관련 장애의 경과 중에만 발생되지 않는다.   D. 장해가 다른 정신장애(예: 주요 우울장애, 범불안장애, 섬망)의 경과 중에만 발생되지 않는다.   E. 장해가 물질(예: 남용약물, 투약약물)이나 일반적인 의학적 상태의 직접적인 생리적 효과로 인한 것이 아니다.

⑵ 진단적 특징

일차성 불면증을 가진 개인들은 입면시의 어려움과 수면 중 간헐적인 각성을 가장 빈번하게 호소한다. 드물게는 편안하지 않고 선잠을 자며 수면의 질이 나쁘다고 느껴지는, 원기 회복이 되지 않는 수면만을 호소할 수도 있다. 일차성 불면증은 흔히 수면에 대한 부정적인 조건형성과 함께 야간에 증가되는 생리적 또는 심리적 각성과 연관되어 있다. 수면에 대한 심한 집착과 수면 불능으로 인한 고통은 악순환을 유발할 수 있다. 잠을 자려고 노력하면 할수록 좌절과 고통이 더욱 커져서 잠을 잘 수가 없게 된다. 자주 잠을 자지 못한 채로 침대에 누워 시간을 보내게 되면 좌절과 조건형성된 각성을 유발시킬 수 있다. 이와 반대로 잠자려고 노력하지 않을 때 더 쉽게 잠이 들기도 한다. 과도한 각성과 부정적인 조건형성 상태에 있는 일부 개인들은 그들의 침실과 일상에서 벗어날 때 잠을 더 잘 잔다고 보고한다. 만성적인 불면증은 낮 동안의 편안감을 감소시킬 수 있다(예: 기분과 동기의 악화, 주의력과 활력과 집중력의 감소, 그리고 피로감과 권태감의 증가). 낮 동안에 자주 주관적인 피로감을 호소한다고 할지라도, 다원수면기록에서는 대부분 졸음의 생리학적 징후에 대한 증가가 나타나지 않는다.

 

⑶ 부수적 특징 및 장애

● 서술적인 부수적 특징 및 정신장애

일차성 불면증이 있는 많은 개인들은 지속적인 수면 문제가 발생하기 이전에 선잠이나 쉽게 깨는 수면을 경험했던 과거력을 지니고 있다. 연관되는 다른 요소들은 건강에 대한 과도한 염려와 수면 감소가 낮 동안에 영향을 주지 않을까 하는 강한 민감성 등이 있다. 특정한 정신장애의 진단기준을 충족시키지 않는 불안이나 우울 증상이 있을 수 있다. 수면에 대한 과도한 염려감, 낮 동안의 안절부절못하는 상태, 그리고 집중력 저하로 대인관계의 문제와 사회적, 직업적 문제가 초래될 수 있다. 또한 주의력 결핍과 집중력 문제 때문에 사고를 일으킬 수도 있다. 일차성 불면증이 있는 개인들은 기분장애나 불안장애와 같은 정신장애의 과거력을 갖고 있기도 하다. 장애의 특징인 만성적인 수면 장해는 기분장애와 불안장애의 위험 요소(또는 초기 증상)가 되기도 한다. 이 장애 환자는 간혹 부적합한 약물을 복용한다. 즉, 야간 수면을 위하여 수면제나 알콜을, 긴장이나 불안을 줄이기 위하여 항불안제를, 그리고 과도한 피로감을 줄이기 위하여 카페인이나 다른 흥분제를 사용한다. 일부 사례에서 이런 유형의 물질 사용이 물질 남용이나 물질 의존으로 진행되기도 한다.

● 관련된 실험연구 결과

다원수면기록은 나쁜 수면 연속성(예: 증가된 수면 잠복기, 증가된 간헐적인 각성, 감소된 수면 효율성), 증가된 1단계 수면, 감소된 3 단계와 4 단계 수면, 증가된 근육 긴장도, 또는 수면 중 알파파의 양적인 증가를 보여준다. 이런 특징은 나이에 맞는 규준을 근거로 해석되어야 한다. 일부개인들은 집에서보다 검사실에서 수면을 더 잘 취할 수 있다고 하는데, 이런 현상은 수면 장해가 조건형성된 것이라는 증거를 제시해 준다. 또한 다른 정신생리학적 검사도 과도한 각성(예: 압박감에 대한 항진된 근육 긴장도 또는 과도한 생리적인 반응도)을 보여줄 수 있다. 일차성 불면증이 있는 개인들은 또한 자기 보고형 심리검사나 성격검사에서 높은 점수를 보일 수 있다(예: 만성적이고 가벼운 우울증과 불안을 나타내는 양상, “내면화된” 갈등 해결 방식, 그리고 신체에 관심 집중).

● 관련 신체 검사 소견 및 일반적인 의학적 상태

일차성 불면증이 있는 개인들은 피곤하거나 수척하게 보이지만, 신체검사에서 다른 특징적인 이상은 보이지 않는다. 압박감과 관련된 정신생리적인 문제가 빈번하게 나타날 수 있다(예: 긴장, 두통, 증가된 근육 긴장도, 위 불편감).

 

⑷ 특정 나이 및 성별 특징

나이가 증가함에 따라 이 장애와 관련된 호소를 많이 하고, 여성에게 많다. 젊은 성인들은 입면시 어려움을 자주 호소, 반면 중․노년기 성인의 경우 수면 유지의 어려움과 새벽에 깨는 것을 호소. 역설적으로 노년기 여성에서 불면증 호소는 더욱 증가하지만, 다원수면기록에서는 일반적으로 노년기 남성들보다 노년기 여성에서 수면 연속성과 서파수면이 더 잘 보존되고 있음을 보여준다. 자기 보고와 검사의 결과가 차이나는 이유는 아직 알려져 있지 않다.

 

⑸ 유병률

일반 인구에서 이 장애의 실제 유병률은 알려져 있지 않다. 인구 조사는 1년 유병률이 성인에서 30～40%라고 제시한다(일차성 불면증의 진단 기준을 충족시키는 수면 장해가 있는 개인들의 비율은 연구되어 있지 않다). 수면장애 진료소에서, 만성 불면증이 있는 개인의 약 15～25%가 일차성 불면증으로 진단된다.

 

⑹ 경과

대부분 심리적, 사회적, 의학적 압박감이 있는 시기에 매우 갑작스럽게 발병한다. 증가된 각성과 부정적인 조건형성으로 인해 원래의 유발 요인이 해결되고 나서도 불면이 오래 지속된다. 예를 들어, 고통스런 신체 상해를 입은 사람이 침대에서 오랜 시간을 지내면서 수면 곤란을 겪고 난 후, 수면에 대한 부정적인 연상이 생길 수 있다. 부정적인 연상, 증가된 arousal, 조건형성된 awakening이 회복기를 지나서도 계속 유지됨으로써 일차성 불면증을 유발하게 된다. 급성적인 심리적 압박감이나 정신장애의 기간동안 발생되는 불면증에서도 비슷한 과정이 일어날 수 있다. 예를 들어, 주요 우울장애의 삽화 동안 발생한 불면증이 부정적인 조건형성을 가져오게 되고, 우울증적 삽화가 해결된 후에도 오랫동안 지속될 수 있다.

전형적으로 젊은 성인기나 중년기에 시작되며 아동기나 청소년기에는 드물다. 흔한 경과는 초기 단계에서 몇 주에서 몇 개월에 걸쳐 차츰 악화되었다가, 이후 몇 년 동안 지속되는, 만성적인 수면 곤란 단계로 이어지는 것이다. 일부 개인들은 휴가나 스트레스 같은 생활사에 대한 반응으로 수면의 호전과 악화가 반복되는 삽화적인 경험을 한다.

 

⑺ 가계 양상

선잠(light sleep)과 혼란된 수면(disturbed sleep)에 대한 소인은 가족과 연관성이 있다. 유전 연구나 가족 연구는 시행되지 않았다.

 

⑻ 감별진단

일차성 수면과다증 : 일차성 불면증에서는 낮에 졸리운 정도가 덜하다. 또 주간의 졸음이 불면증 때문인 것으로 판명되면, 일차성 수면과다증의 추가 진단은 내려지지 않는다.

일주기 리듬 수면장애 : 비행기 시차형과 교대 근무형은 최근에 자오선을 지나는 여행을 했거나 교대 근무를 한 일이 있다는 점에서 감별 가능.

수면발작 : 수면발작에서는 불면이 주요 호소가 아님. 현저한 주간의 졸음, 탈력발작, 수면 마비, 수면 관련 환각 등의 증상으로 감별.

호흡 관련 수면장애 : 수면 동안 호흡의 주기적인 멈춤 또는 점점 강해졌다가 차츰 약해지는 호흡(Cheyne-Stokes 호흡)을 보임. 호흡 관련 수면장애가 있는 대부분의 개인들은 큰 소리로 코골기, 수면 중 호흡 멈춤, 과도한 주간의 졸음에 의해 일차성 불면증과 감별될 수 있는 폐쇄성 무호흡을 지님.

수면 관련 장애 : 수면 동안의 이상한 행동이나 사건이 특징. 간혹 간헐적인 awakening이 있을 수 있다. 그러나 관련된 행동적 사건들이 두드러짐.

필수 증상 또는 부수적 특징으로 불면증이 동반되는 정신장애(예: 주요 우울장애, 범불안장애, 정신분열증) : 일차성 불면증이 다른 정신장애의 경과 중에만 나타난다면 일차성 불면증이라고 진단 내리지 않는다. 하지만 다른 정신장애와 독립적이라면 일차성 불면증 진단을 내릴 수 있다.

기타 정신장애와 관련된 불면증 : 불면증이 다른 정신장애(예: 기분장애, 불안장애, 신체형장애, 정신증적 장애)의 증상으로, 다른 정신장애의 경과 중에만 나타난다면 이 진단이 적절하다. 불면증이 주요 호소이고 별도로 임상적인 관심을 받아야 할만큼 충분히 심각할 경우에만 이 진단이 고려되어야 하며, 그렇지 않다면 별도의 진단은 필요하지 않다.

일반적인 의학적 상태로 인한 수면장애, 불면형

물질로 유발된 수면장애, 불면형

 

⑼ 병인론

일차성 불면증(정신생리학적 불면증) 정의 자체가 원인이 뚜렷하지 않은 불면증을 의미하므로 병인에 대한 분명한 연구 결과 미비

① 정신과적 장애와 동반된 경우 - 정신과장애와 관계된 수면장애로 분류

② 신체장애 - 신체장애와 관계된 수면장애로 분류

③ 환경적 변화(스트레스, 입원과 일상의 중대한 변화 등) - 비교적 단기간 불면증 유발

● 흔히 억압이 많고 완벽주의 성향이 강한 강박적 성격의 사람들이 수면이 자기 뜻대로 조절되지 않을 때 쉽게 긴장하고 불안해질 수 있다. 그런데 이런 사람은 낮에는 잘 지내다가 수면시간이 가까울수록 정신생리학적 긴장과 각성이 높아지면서 불면증으로 이행될 수 있다.

● 수면조절의 실패와 불면, 긴장, 불안과 함께 조건형성된 여러 자극과 연상물들이 자동적으로 각성상태를 유발시켜 학습화된 불면증으로 만성화될 수 있다. 이때 잘못된 수면 환경이 이를 더욱 만성화시키고 악화시킬 수 있다.

 

⑽ 치료

● 4가지 원칙

ⅰ) 원인론적 치료 : 정확한 문진과 다원수면검사를 통해 원인을 밝혀 그 원인을 제거

ⅱ) 수면환경(sleep hygine) 치료 : 건강한 수면을 위해서는 가능한 한 충분히 수면을 취하고, 규칙적인 생활을 하는 것이 중요하다.

① 규칙적인 기상시간을 지킬 것, ② 평소 수면시간만큼만 침대에 있을 것, ③불규칙한 낮잠을 피하고, 아무때나 눕지 말 것, ④ 잠을 충분히 자서 일어났을 때 상쾌한 기분을 갖도록 할 것, ⑤안락하고 적절한, 소음이 차단되고 따뜻한 수면환경을 조성할 것, ⑥ 적당한 운동량과 자극량을 유지할 것, ⑦ 저녁시간에 자극적인 것을 피할 것, ⑧ 잠자기 전 20분 정도 뜨거운 샤워(체온을 올리는)를 해볼 것, ⑨ 일정시간에 식사할 것, 수면전 과식을 피할 것, ⑩ 술과 담배, 지나친 각성음료 등 중추신경계 작용 물질을 피할 것, ⑪ 정기적으로 저녁에 이완요법(근육이완, 명상)을 시행해 볼 것, ⑫ 자기 전에 물을 많이 마지지 말 것, ⑬ 잠이 안와 초조하거나 화가 날 때, 자꾸 자려고 하지 말고 일어나 불을 켜고 침실을 나와 다른 무언가를 해볼 것, 그러다가 아무리 적게 잤어도 다음날 제시간에는 일어날 것, ⑭ 자꾸 시계를 보게 되면 시계를 감추어 버릴 것, ⑮ 낮에 아무리 복잡한 일이 있고 나쁜 감정이 있더라도 자기 전에 정리하여 가능한 한 단순하고 편한 마음으로 잠자리에 드는 습관을 기를 것.

ⅲ) 행동 및 인지 치료, 이완 요법, biofeedback, 역설적 의도, 집중 및 범주화, 단순자극, 수면제한, 자극 조절법 등이 환자와 불면증의 성격에 따라 각기 사용될 수 있다.

ⅳ) 약물치료 : 거의 benzodiazepine을 사용

 

2. 일차성 수면과다증(Primary Hypersomnia)

⑴ 진단 기준

■ 307.44 일차성 수면과다증   A. 적어도 1개월 동안 지속되는 과다한 졸음이 주된 호소로서 연장된 수면 삽화 또는 거의 매일 일어나는 주간의 수면 삽화로 나타난다.   B. 과다한 졸음이 사회적, 직업적, 또는 기타 중요한 기능 영역에서 임상적으로 심각한 고통이나 손상을 초래한다.   C. 과다한 졸음이 불면증에 의해 잘 설명되지 않으며, 다른 수면장애(예: 수면발작, 호흡 관련 수면장애, 일주기 리듬 수면장애, 또는 수면 관련 장애)의 경과 중에만 발생되지 않으며, 불충분한 수면의 양으로도 설명되지 않는다.   D. 장해가 다른 정신장애의 경과 중에만 발생되어서는 않된다.   E. 장해가 물질(예: 남용약물, 투약약물)이나 일반적인 의학적 상태의 직접적인 생리적 효과로 인한 것이 아니다.   세분할 것: 재발성 : 적어도 3일간 지속되고, 최소한 2년 동안 매년 여러 번씩 과다한 졸음의 기간이 있을 때 진단된다.

⑵ 진단적 특징

이 장애 환자의 수면 삽화 시간은(대부분의 개인들에 있어서는 야간 수면) 8～12시간이며 흔히 아침에 깨어나기가 어렵다. 실제적인 야간 수면의 질은 정상적이다. 정상적인 waking 시간동안 과다한 졸음은 의도적인 낮잠이나 우연한 수면 삽화로 나타난다. 객관적인 평가는 생리적 졸음이 증가되어 있음을 보여준다. 낮잠은 비교적 긴 경향이 있고(흔히 1시간 이상 지속), 상쾌하지 않게 느껴지며, 흔히 alertness를 높여 주지 않는다. 개인들은 전형적으로 갑작스런 sleep attack을 경험하기보다는 얼마동안 지속되는 졸음을 느낀다. 의도적이지 않은 수면 삽화들은 전형적으로 자극이 낮고 활동이 낮은 상황에서 발생한다(예: 강의 참석, 독서, TV 시청, 장거리 운전).

 

⑶ 세부 진단

재발성 : 적어도 3일간 지속되고 최소한 2년 동안, 매년 여러번씩 과다한 졸음이 발생될 때

일차성 수면과다증이 있는 대부분의 개인들은 일관되고 지속적인 증상을 갖고 있다. 이와 달리 재발성 수면과다증은 증상이 며칠에서 몇 주 사이에 주기적으로 일어나고, 증상이 해마다 수차례 재발하는 양상을 보일 때 진단되어야 한다. 과다한 졸음이 있는 기간과 기간 사이에는(즉, 삽화와 삽화 중간) 수면 시간과 주간의 alertness는 정상적이다. Kleine-Levin 증후군으로 알려진 일차성 수면과다증의 재발성 상태에 있는 개인들은 18～20시간 동안 잠을 자거나 침대에서만 지내기도 한다. 재발되는 졸음의 기간은 탈억제를 나타내는 다른 특징적인 임상 양상을 동반한다. 즉, 부적절한 성적 접근과 공공연한 자위행위 등을 포함하는 난잡한 성욕 과다가 남성에게서 나타난다(여성에서는 덜 흔하다). 강박적인 과식과 급작스런 체중 증가가 일어날 수도 있다. 안절부절못함, 이인증, 우울, 혼란, 간헐적인 환각이 일부 개인들에게서 보고되어 왔고, 충동적인 행동도 나타날 수 있다. 기타 재발성 수면과다는 이러한 양상 없이 나타날 수 있다. 예를 들어, 일부 여성들은 월경주기의 특정한 시기에 정기적으로 나타나는 수면과다의 기간을 보고한다.

 

⑷ 부수적 특징 및 장애

● 서술적인 부수적 특징 및 정신장애

일차성 수면과다증에서 수면은 연속적이지만 원기회복이 되지 않는다. 이 장애가 있는 개인들은 빠르게 잠들고 수면 효율이 좋으나 아침에 깨어나기 어렵고, 흔히 혼란되고 악전고투하거나 운동실조인 것처럼 보인다. 이러한 수면-wake 전환에서 지연되는 alertness의 손상은 흔히 “잠에 취한 상태”로 언급된다.

지속적인 주간의 졸음은 깨어난 후 거의 회상되지 못하는 자동 행동(주로 일상적이고 복잡하지 않은 행동)을 유발할 수 있다. 예를 들어, 개인들은 자신이 있었다고 생각한 장소에서 몇 마일 떨어진 곳에서 운전하고 있음을 발견하게 되며, 몇 분동안의 “자동적인” 운전을 기억하지 못한다.

비록 다른 정신장애와의 comorbidity에 대한 정보가 부족하지만, 일차성 수면과다증을 갖고 있는 많은 개인들은 주요 우울장애의 진단 기준에 맞는 우울 증상을 갖고 있다. 이는 과다한 졸음의 심리사회적 결과일 수도 있다. 수면과다증이 있는 개인들은 특히 흥분제를 자가 투약하는 등 물질관련장애의 위험성이 있다.

● 관련된 실험연구 결과

일차성 수면과다증에서, 야간 다원수면기록은 정상에서 연장된 수면시간, 정상에서 증가된 수면의 연속성, 짧은 수면 잠복기, 정상 범위의 REM과 NREM 수면을 보인다. 이 장애가 있는 일부 개인들은 서파수면의 양이 증가하기도 한다. 입면시 REM 수면(수면 시작 후 20분 이내에 REM 수면의 발생)과 호흡 관련 수면장해, 그리고 수면을 깨뜨리는 빈번한 사지 운동 등은 나타나지 않는다. 다중수면잠복기 검사는 전형적으로 평균 수면 잠복기가 5～10분으로 나타나는 주간의 심한 생리적 졸음을 보고한다. REM 수면은 주간의 수면 삽화 동안에는 일어나지 않는다. 야간의 다원수면기록과 다중수면잠복기 검사는 수면 과다의 다른 원인에 대해 특징적인 결과를 보이지 않는다.

일차성 수면과다증의 재발성 Kleine-Levin형은 수면 과다기 동안 수행된 정규 뇌파검사에서 배경 리듬의 전반적인 서행과 갑작스런, 발작적 세타 활동을 나타낸다. 야간 다원수면기록은 전체 수면 시간의 증가와 짧은 REM 수면 잠복기를 보인다. 다중수면잠복기 검사는 일반적으로 수면 잠복기가 10분 이하인 생리적 졸음이 증가되고 있음을 확인해준다. 입면시 REM 수면은 증상이 있는 기간동안 보여진다.

● 관련 신체 검사 소견 및 일반적인 의학적 상태

재발성 혈관형 두통, 말초혈관계의 반작용(Raynaud's 현상), 기절 등을 포함한 자율신경계 이상에 의한 증상을 지니고 있다. 재발성 Kleine-Levin형을 갖고 있는 개인들은 심부근육 반사 저하(depressed deep tendon reflexes), 구음장애(dysarthria), 안구진탕증(nystagmus) 등을 포함하는 비특이적인 신경학적 검사 결과를 나타낸다.

 

⑸ 특정 나이 및 성별 특징

자발적인 낮잠은 나이에 따라 증가하지만 이러한 정상적인 현상은 일차성 수면과다증과 분명히 구별된다. Kleine-Levin 증후군은 여성에서보다 남성에서 약 3배 정도 더 많이 발병한다.

 

⑹ 유병률

일반 인구에서 이 장애의 실제 유병률은 알려져 있지 않다. 주간의 졸음을 호소하면서 수면장애 진료소를 방문하는 개인들 가운데 약 5～10%가 일차성 수면과다증을 가지고 있는 것으로 진단된다. Kleine-Levin 증후군으로 알려진 재발성의 일차성 수면과다증은 드물다. 인구 조사에서는 0.5～5.0%의 성인에서 특정한 원인이나 진단 없이 주간의 졸음을 호소한다.

 

⑺ 경과

일차성 수면과다증은 전형적으로 15～30세 사이에 시작되며, 몇 주에서 몇 개월 동안 서서히 진행된다. 대부분의 개인들의 경우 치료를 시작하지 않는다면 경과는 만성적이고 안정된다. Kleine-Levin 증후군은 또한 청소년기에 시작되어 몇십 년 동안 주기적인 경과가 지속되지만, 흔히 중년기 때 호전되기도 한다.

 

⑻ 가계 양상

이 장애 환자 가운데 자율신경계 기능이상을 갖고 있는 개인들이 일차성 수면과다증이 있는 가족 구성원을 가지는 경향이 더 높다. Kleine-Levin 증후군은 가족 양상을 보이지 않는다.

 

⑼ 감별진단

일차성 불면증 : 주간의 졸음은 일차성 수면과다증 환자보다 심하지 않다. 주간의 졸음이 불면증 때문이라고 판단될 때는 일차성 수면과다증의 추가 진단을 내리지 않는다.

수면발작(Narcolepsy) : 두 장애는 주간의 졸음의 정도, 발병 연령, 시간에 따른 안정적인 경과 등에서 유사하지만 뚜렷한 임상적 특징 및 검사 특징에 근거하여 구분될 수 있다. 일차성 수면과다증이 있는 개인들은 전형적으로 야간 수면이 더 길고 덜 혼란스럽고, 깨어나기가 더 어렵고, 주간의 졸음이 더 지속적이고(수면발작의 아주 뚜렷한 갑작스런 수면과는 대비되는), 주간의 수면 삽화가 더 길고, 상쾌함이 적으며, 낮잠 동안 꿈이 거의 없다. 이와 달리, 수면발작이 있는 개인들은 탈력발작과 REM 수면 요소들이 수면과 wakefulness사이의 이행기 동안에 반복해서 침범한다(예: 수면 관련 환각과 수면 마비). 다중 수면 잠복기 검사는 전형적으로 수면발작이 있는 개인에게서 다발성의 입면시 REM 수면의 존재뿐만 아니라 수면 잠복기의 단축을 드러낸다(즉, 생리적 졸음의 증가).

호흡관련 수면장애 : 두 장애 환자는 공통적으로 과다한 졸음을 경험한다. 호흡관련 수면장애는 큰 소리로 코골기, 수면 중 호흡 정지, 뇌 손상이나 심혈관 질환 및 신체검사에서 드러나는 비만, 구강인두 해부학적 기형, 고혈압, 또는 심부전에 의해 야기될 수 있다. 다원수면기록 연구는 호흡관련 수면장애에서 무호흡 증상이 존재함을 확인할 수 있다(그리고 일차성 수면과다증의 부재도).

일주기 리듬 수면장애 : 주간의 졸음이 특징. 비정상적인 수면-wake 주기(변동되거나 불규칙적인 시간으로)의 과거력이 일주기 리듬 수면장애가 있는 개인에게 나타난다.

수면관련 장애 : 연장되고 혼란되지 않은 야간 수면이나 일차성 수면과다증의 특징인 주간의 졸음이 거의 없다.

필수 증상 또는 부수적 특징으로 수면과다를 나타내는 정신장애, 비전형적인 양상의 주요 우울증 삽화 및 양극성 장애의 우울기 : 수면과다가 다른 정신장애의 경과 중에만 나타난다면 일차성 수면과다증의 진단을 내릴 수 없다. 다른 정신장애가 수면과다증과 독립적이라면, 일차성 수면과다증이 진단 내려질 수 있다. 반대로 수면과다가 다른 정신장애의 증상으로 나타나고, 다른 정신장애의 경과 중에만 일어난다면, 기타 정신장애와 관련되는 수면과다증이란 진단이 더 적절하다. 수면과다가 주요 호소이고 별도로 임상적인 관심을 받아야 할만큼 충분히 심각한 경우에만 이 진단이 고려되어야 하며, 그렇지 않다면 별도의 진단은 필요하지 않다.

일반적인 의학적 상태로 인한 수면 장애, 수면과다형

물질로 유발된 수면장애, 수면과다형

 

⑽ 병인론

수면 무호흡과 같은 호흡장애와 관계된 수면과다증, 수면발작, 일주기 리듬 장애, 약물 및 정신장애

 

3. 수면발작(Narcolepsy)

⑴ 진단 기준

■ 347 수면발작   A. 적어도 3개월 이상 지속되는 저항할 수 없는, 원기 회복이 되는 수면발작(irresistible attacks of refreshing sleep)이 주요 호소이다.   B. 다음중 하나 이상 ⑴ 탈력발작(cataplexy, 즉 짧은 시간 동안 흔히 격렬한 감정과 연관되는, 양측 근긴장의 갑작스런 소실). ⑵ 수면과 각성(wakefulness)의 이행기 동안 REM 수면의 반복적인 침습이 있으며, 수면 삽화의 시작이나 끝에 출면시 또는 입면시 환각이나 수면 마비가 있다.   C. 장해가 물질(예: 남용약물, 투약약물)이나 다른 일반적인 의학적 상태의 직접적인 생리적 효과로 인한 것이 아니다.

⑵ 진단적 특징

수면발작(기민병)의 필수 증상은 반복적이고 불가항력적이고 원기회복이 되는(개운한) 수면발작(attack), 탈력발작, 수면과 wakefulness의 이행기에 REM 수면이 반복적으로 침습하는 현상이다. 개인의 졸림은 sleep attack 이후에 전형적으로 감소하지만, 몇 시간 후에는 또 졸립기 시작한다. 많은 수면 전문가들은 만약 병적인 졸음과 다중 수면잠복검사에서 수면과 함께 시작되는 2개 이상의 REM 수면이 있다면, 탈력발작이나 REM 수면의 침입이 없더라도 진단할 수 있다고 한다. 이 장애는 축 1에 기재한다.

수면발작에서 졸음의 삽화는 불가항력적으로 부적절한 상황(자동차 운전 중, 회의 참석 도중, 대화 중)에서도 잠을 자게 되는 것으로 기술된다. 자극이 적거나 활동이 낮은 상태는 졸음의 강도를 강화시킨다(예: 독서, 텔레비전 시청, 수업 중). 수면 삽화는 10～20분 간 지속되지만 깨우지 않는다면 1시간까지도 지속된다. 꿈을 흔히 꾸게 된다. 이러한 수면발작을 물리치는 개인들의 능력은 다양하다. 어떤 개인은 졸음을 처리하기 위해 일부러 낮잠을 잔다. 치료받지 않는다면 수면발작이 있는 개인은 전형적으로 하루에 2～6회 가량의 수면 삽화를 경험한다. 어떤 개인은 지속적인 졸음을 호소하기도 하지만 수면 삽화는 보통 정상 수준의 각성과 교차된다.

탈력발작은 주간의 졸음이 발병하고 난 다음 몇 년 뒤에 종종 생기며, 이 장애가 있는 개인들 가운데 약 70%에서 발생한다. 탈력발작에서의 근긴장의 감소가 미미한 경우, 턱이 처지거나 눈꺼풀이나 머리, 팔이 밑으로 쳐지고, 다른 사람은 이를 알아차리지 못한다. 또한 탈력발작이 보다 극적일 수도 있는데, 옮기던 물건을 떨어뜨리거나 무릎이 구부려지거나 땅에 주저앉기도 한다. 호흡과 눈 근육은 영향을 받지 않는다. 보통 근력 약화는 단 몇 초 동안만 지속되지만 1시간동안 지속되는 경우도 보고되었다. 삽화 후에는 근력이 정상으로 돌아온다. 탈력발작의 삽화가 일어나는 동안 의식과 각성은 명료한 상태로 보존되어 있다. 개인은 삽화를 명확하게 설명할 수 있으며, 삽화 전과 후에 의식 혼탁이 없다. 드물게는 오랜 탈력발작 뒤에 수면에 빠지기도 한다. 탈력발작은 보통 격렬한 정서적 자극(예: 분노, 놀람, 웃음)에 의해 발생한다. 수면 박탈은 전형적으로 탈력발작의 빈도와 심각성을 증가시킨다.

수면발작이 있는 개인들 가운데 약 20～40%가 잠들기 바로 직전(입면시 환각) 또는 잠에서 깬 바로 직후(출면시 환각) 꿈 같은 환상을 경험한다. 대부분 수면과 연관되는 환각은 환시이며, 그 내용은 실제 환경이 혼합되어 있다. 예를 들어, 벽의 갈라진 틈을 통해 사물이 나타난다거나 벽에 걸려 있는 그림 속의 사물이 움직인다고 보고한다. 환청이나 움직이는 환상이 나타날 수도 있다. 수면발작이 있는 개인들 가운데 대략 30～50%는 막 잠들거나 잠에서 깰 무렵에 수면 마비를 경험하기도 한다. 이들은 이런 상태를 잠에서 깨려고 하는데 말하거나 움직일 수가 없었다고 표현한다. 또한 횡격막이 건재하고 호흡을 계속하고 있는데도 숨쉴 수가 없는 느낌이 들었다고 호소하기도 한다. 수면과 관련된 환각과 수면 마비가 동시에 일어날 수도 있는데, 그 결과 이상한 것을 보거나 듣게 되고 꼼짝할 수 없는 아주 무서운 경험을 하게 된다. 두 현상(뚜렷한 환상과 수의근의 무긴장증)은 각성기 때 침습한 REM 수면의 해리된 요소 때문에 생기는 것으로 생각된다.

 

● 수면발작의 증상 : REM 수면 특징을 지님

① sleep attack

② cataplexy : 근육긴장의 소실

③ hypnogogic hallucination : 환청이나 환시

④ sleep paralysis : 한번 취한 자세가 그대로 굳어져 마치 마비가 된 것 같은 상태

⑤ sleep onset REM : 수면 시작 10분 이내에 REM 수면이 나타남

⑥ voluntary sleep latency의 감소 : 2분 이내에 잠이 든다

⑦ REM sleep fragmentation : 총 REM 수면량이 적으며, 자주 REM 수면이 나타난다

 

⑶ 부수적 특징 및 장애

● 서술적인 부수적 특징 및 정신장애

수면발작이 있는 일부 개인들은 불연속적인 수면발작 사이에 전반적인 주간의 졸음을 경험한다. 그들은 어떤 상황에서도 아무 때나 잘 수 있다고 얘기한다. 심한 졸음 때문에 의식이 충분히 맑지 않은 상태에서 어떤 활동에 몰두할 수 있는 자동행동이 일어난다. 자동 행동의 삽화 동안에 운전하고 대화하며, 심지어 일을 하기도 한다. 야간 수면 동안에 강렬하고 생생한 꿈을 자주 꾼다. 개인들은 자발적으로 깨게 되거나, 주기적인 사지 운동으로 인하여 야간 수면을 계속 취하지 못하고 중간중간 잠이 끊기게 된다. 드물게는 수면과다증보다는 불면증이 주된 호소가 될 수도 있다.

이 장애를 지닌 사람은 위험한 상황에서도 잠에 빠지게 되기 때문에 자기 자신이나 다른 사람들에게 손상을 입힐 위험이 있다.

수면발작이 있는 개인들 가운데 약 40%에서는 다른 정신장애가 동반되거나 정신장애의 과거력이 있다. 기분장애(주로 주요 우울장애와 기분부전장애)가 가장 흔하고 물질 관련 장애와 범불안장애가 그 다음으로 흔하다. 수면 중 보행장애, 이갈기(턱을 마주치거나 이를 갊), 야뇨증과 같은 수면 관련 장애의 과거력이 수면발작을 갖고 있는 개인들에게 흔히 있다.

● 관련된 실험연구 결과

주간 다중수면잠복검사 결과에 의하면, 평균 수면 잠복기가 5분 이내이고, 5번의 낮잠 중 2번 이상에서 REM 수면이 나타난다. 야간 다원수면기록에서는 10분 이내의 수면 잠복기와 입면시 REM 수면이 빈번하게 발견된다. 다원수면기록의 또 다른 결과는 잦은 일시적 각성(arousal), 수면 효율의 감소, 1단계 수면의 증가, REM 수면의 증가, REM 수면 기간 동안 안구 운동 빈도의 증가가 있다. 주기적인 사지 운동과 수면 무호흡 삽화가 흔히 나타나지만, 수면의 후반부에 나타나며 호흡 관련 수면 장애보다 빈도가 적다. 수면발작이 있는 개인의 HLA(human leukocyte antigen, 사람 백혈구 항원) 형태는 90～100%에서 HLA-DR2(=DQw6)와 DQw1(=DRw15)이 존재한다. 하지만 상기의 HLA 형태는 일반 인구의 10～35%에서도 나타난다.

● 관련 신체 검사 소견 및 일반적인 의학적 상태

수면발작이 있는 개인은 임상 면담과 검사 동안 졸리운 표정을 흔히 하고 있으며, 실제로 대기실이나 검사실에서 자기도 한다. 탈력발작 동안 의자에 무너지듯 앉으며, 발음이 어둔해지거나 눈꺼풀이 내려 감기기도 한다.

 

⑷ 유병률

수면발작에 대한 역학 조사 결과 성인 인구 가운데 0.02～0.16%의 유병률이 있으며 성비는 비슷하다.

 

⑸ 경과

주간의 졸음이 거의 대부분 수면발작의 초기 증상이며, 보통 청소년기에 임상적인 심각성을 나타낸다. 그러나 면밀히 검토해 보면 약간의 졸음이 심지어 취학 전과 초등학교 초기 시절에도 있었을 수 있다. 40세 이후의 발병은 거의 드물다. 갑작스런 정신사회적 스트레스나 급성적인 수면-각성 주기의 변화는 개인들의 약 반수에서 발병을 초래한다. 탈력발작은 졸음과 함께 생길 수 있지만, 종종 졸음이 생기고 몇 달, 몇 년, 심지어는 수십 년 뒤에 나타나기도 한다. 수면 관련 환각과 수면 마비는 보다 다양한 증상으로 나타나며, 일부 개인에게는 일어나지 않을 수도 있다. 야간 수면장해는 보통 장애의 경과 중 후반부에 발생하는데 40대나 50대에서 생긴다.

수면발작에서의 과도한 졸음은 시간이 흐름에 따라 안정된다. 다른 수면장애(예: 주기적 사지 운동, 호흡 관련 수면장애)가 발생하면 졸음을 더 악화시킬 수 있으며, 자극제에 의한 투약 치료는 이를 개선시킬 수 있다. 비록 몇몇 개인에서 몇 년 뒤 탈력발작이 점차 줄어들거나 완전히 없어진 경우도 있지만, 그 대부분은 안정된 경과를 밟는다. 마찬가지로 주간의 졸음과 수면발작이 지속되더라도 수면 관련 환각과 수면 마비는 완화될 수 있다.

 

⑹ 가계 양상

HLA 연구와 가족 연구의 결과는 수면발작의 발생에 유전적 요인의 역할을 강력히 시사. 수면발작이 있는 발단자의 직계 가족들 가운데 약 5～15%가 이 장애를 보이며, 25～50%는 과도한 졸음이 특징인 다른 장애(일차성 수면과다증과 같은)를 나타낸다.

 

⑺ 감별진단

일차성 수면과다증 : 주간의 졸음 정도가 수면발작과 유사하다. 수면발작과 비교해서 일차성 수면과다증은 일반적으로 오래 지속되고 방해를 덜 받는 야간 수면이 있다. 일차성 수면과다증의 주간의 졸음은 보다 지속적이고 개운하지 않은 수면이다. 또한 수면발작보다 덜 급격하게 잠에 빠지고 꿈을 보다 적게 꾼다. 일차성 수면과다증은 탈력발작, 수면 관련 환각, 수면 마비가 명백하지 않다. 일차성 수면과다증이 있는 개인에게 다원수면기록을 해 보면 보다 적게 분열된 수면과 정상적인 REM 수면 잠복기를 확증할 수 있으며, 다중수면잠복기 검사상 입면시 REM 수면이 나타나지 않는다.

호흡관련 수면장애 : 수면발작과 동일한 정도의 심한 졸음을 경험한다. 또한 수면발작은 어느 정도의 수면 무호흡을 보이기도 한다. 호흡 관련 수면장애는 시끄러운 코골기, 야간의 수면을 방해하는 호흡 정지, 길고도 개운하지 않은 주간의 수면 삽화의 과거력, 그리고 탈력발작과 같은 부수적 증상이 없다는 점에 의해 수면발작과 감별된다. 다원수면기록은 호흡 관련 수면장애 환자의 호흡 멈춤(무호흡)을 밝힐 수 있다. 수면발작이 있는 개인의 무호흡에서는 빈도와 산화 헤모글로빈 탈포화가 보다 적게 나타난다. 확증적인 다원수면기록 결과(입면시 REM 수면)와 명백한 수면발작의 과거력이 있으면서 동시에 호흡 관련 수면장애가 있다면 두 진단을 모두 내릴 수 있다. 만약 다원수면기록에 입면시 REM 수면과 수면 중 무호흡이 나타났지만, 수면발작의 임상 양상을 충분하게 보여 주지 않는다면 호흡 관련 수면장애만을 진단 내려야 한다.

기타 정신장애 관련 수면과다증 : 과도한 졸음과 강렬한 꿈을 보고. 특히 비전형적 양상이 동반되는 주요 우울증 삽화, 양극성 장애, 최근의 우울증 삽화가 있는 개인들은 주간에 자고 싶은 강렬한 욕구를 느낀다. 그러나 수면발작에서의 야간 수면은 짧고 연속적이지 못하며 끊기는 데 반해, 기분장애가 있는 개인들의 수면은 전형적으로 오래 지속된다. 기분장애가 있는 개인들의 낮잠은 개운하지가 않다. 정신증적 양상을 동반하는 주요 우울장애가 있는 경우, 잠들 무렵과 다른 시간대에 환각을 호소하기도 하지만, 기분장애가 있는 개인들은 수면발작의 특징적인 동반증상(예: 탈력발작)을 나타내지 않는다. 다원수면기록에서 기분장애가 있는 개인도 짧은 REM 수면 잠복기가 나타날 수 있으나 수면발작에서 보여주는 만큼 짧지는 않다. 또한 야간 수면 잠복기도 보다 더 길다. 마지막으로 주간의 다중 수면잠복검사에서 기분장애가 있는 개인들의 생리적 졸음의 정도가 훨씬 더 낮으며 입면시 REM 수면이 흔하지 않다. 기분장애가 있는 개인들의 졸음은 정신성운동 지체와 무력감이 보다 명확한 특징이다.

물질로 유발된 수면장애, 수면과다형

일반적인 의학적 상태로 인한 수면장애, 수면과다형

 

⑻ 병인

정상의 경우 각성상태나 REM 수면이 NREM 수면에 의해 억제를 받는데, 수면발작에서는 REM 수면이 억제되지 않고 갑자기 뛰쳐나오는 것이라는 주장이 있음.

 

⑼ 치료

주로 CNS 자극제인 methylphenidate, amphetamine, pemoline 등이 사용되며, 증상으로 인한 가정문제, 사회적응문제 등에 대한 심리치료적 개입과 재활치료가 무척 중요하다.

 

4. 호흡관련 수면장애(Breathing-Related Sleep Disorder)

⑴ 진단 기준

■ 780.59 호흡 관련 수면장애   A. 수면장해가 과도한 졸음 또는 불면증을 유발하고, 그것이 수면 관련 호흡 장애(예: 폐색성 수면 무호흡 증후군, 중추성 수면 무호흡 증후군, 중추성 폐포 환기저하 증후군)로 인한 것이라고 판단되는 경우.   B. 장해가 다른 정신장애로 잘 설명되지 않으며, 물질(예: 남용약물, 투약약물)이나 다른 일반적인 의학적 상태(호흡 관련 장애를 제외한)의 직접적인 생리적 효과로 인한 것이 아니다.   부호화할 때 주의할 점 : 수면 관련 호흡 장애는 축 3에 기재한다.

⑵ 진단적 특징

과도한 졸음이 가장 흔한 호소이다. 졸음은 야간 수면 동안에 정상적인 호흡을 하기 위한 시도로서 자주 잠에서 깨어나기 때문에 발생한다. 졸음은 독서나 TV 시청과 같은 편안한 상황에서 가장 잘 나타난다. 졸리움이 심할 경우 대화중, 식사중, 보행중, 운전중에도 잠에 빠지기도 한다. 낮잠은 개운하지 않으며 잠에서 깰 때 두통을 동반하는 경향이 있다. 그러나 졸리움의 강도에는 상당한 개인차가 있다. 밀어닥치는 졸음을 개인이 최저 한도로 억제하기도 하는데, 그런 경우 그들은 언제 어디서나 잠을 잘 수 있다고 자랑삼아 얘기하기도 한다.

이 장애 환자들은 불면증, 빈번한 수면 도중의 각성, 또는 불쾌한 수면보다 주간의 졸음을 더 흔하게 호소한다. 몇몇 개인들은 똑바로 눕거나 자고 있는 동안 호흡을 곤란을 호소하기도 한다.

호흡 관련 수면장애에서 나타나는 수면 중 이상호흡현상으로는 무호흡(호흡 정지 삽화), 호흡 저하(이상적으로 느리거나 얕은 호흡), 그리고 환기 저하(혈중 산소와 이산화탄소의 이상 수치)가 있다. 호흡 관련 수면장애의 3가지 형태는 폐색성 수면 무호흡 증후군, 중추성 수면 무호흡 증후군, 중추성 폐포 환기 저하 증후군이다(원인에 따른 분류).

① 폐색성 수면 무호흡 증후군(obstructive sleep apnea syndrome)

가장 흔한 형태. 이 증후군은 수면 도중 반복되는 상기도 폐색(무호흡, 호흡 저하) 삽화가 특징. 중추성 호흡 욕구와 흉부와 복부에서의 호흡 운동은 보존되어 있다. 대개 체중이 지나친 개인에게 나타나며 과중한 졸음을 호소한다. 보통 20～30초 동안 지속되는 호흡 정지 삽화 뒤에 교대로 나타나는 짧은 헐떡거림과 큰 소리의 코골기가 특징이다. 코골기는 부분적으로 폐색된 기도를 통해 호흡하기 때문에 발생되며, 호흡 정지 기간은 기도가 완전히 폐색됨으로써 호흡이 멈추게 되어 생기는 폐색성 무호흡 때문에 발생된다. 종종 아동기 때부터 시작되어 전형적인 큰 소리의 코골기가 몇 년 동안 나타나기도 하는데, 그 정도가 점차 심해짐에 따라 결국 검사를 받게 된다. 때로는 청색증(cyanosis-산소 결핍 때문에 혈액이 검푸르게 되는 상태)과 동반되어 60～90초 가량 지속되기도 하는 호흡정지는 같이 잠을 자는 사람을 걱정하게끔 만든다. 무호흡의 마지막에는 “소생의” 큰 코골기, 헐떡거림, 신음이나 웅얼거림, 또는 몸부림이 있을 수 있다. 대부분의 개인들은 시끄러운 코골기, 호흡 곤란, 빈번한 각성을 알지 못한다. 하지만 일부 개인들은, 특히 노인들은 수면 장해를 잘 알고 있으며 빈번한 각성과 개운하지 않은 수면을 호소한다.

② 중추성 수면 무호흡 증후군(central sleep apnea syndrome)

수면 중 기도의 폐색 없이 나타나는 호흡 정지(무호흡, 호흡저하)의 삽화가 특징. 폐색성 무호흡과는 반대로 흉벽과 복부의 지속적인 호흡 운동과는 연관이 없으며, 호흡 조절에 영향을 주는 심장 질환이나 신경학적 질환이 있는 노인에게서 흔히 나타난다. 개인들은 거의 대부분 반복되는 각성으로 인한 불면증을 호소하지만, 호흡 곤란과 관계가 있을 수도 있고 없을 수도 있다. 중추성 수면 무호흡 증후군이 있는 개인은 가벼운 정도의 코골기가 있지만 두드러진 증상은 아니다.

③ 중추성 폐포 환기 저하 증후군(central alveolar hypoventilation syndrome)

환기 조절의 장해가 특징. 이로 인해 이상적으로 낮은 동맥혈 산소치가 초래되고, 수면에 의해 더욱 악화된다(무호흡이나 저호흡 없이). 폐의 기계학적 특성은 정상이다. 이 형태는 대부분 체중이 매우 많이 나가는 개인들에게서 나타나고, 과도한 졸음 또는 불면증을 호소한다.

 

⑶ 부수적 특징 및 장애

● 서술적인 부수적 특징 및 정신장애

호흡 관련 수면장애가 있는 개인은 야간의 흉부 불편감, 질식, 호흡정지, 무호흡이나 환기 저하와 연관되는 심한 불안을 호소하기도 한다. 호흡 곤란에 동반되는 신체의 움직임은 난폭할 수 있으며, 호흡 관련 수면장애가 있는 개인들은 안절부절못하는 수면자라고 기술된다. 전형적으로 개인은 깨어났을 때 개운하지 못함과 자기 전보다 아침에 더 피로감을 느낀다. 또한 그들은 수면에 취한 상태(즉, 깨기가 매우 힘이 듦. 혼돈 상태, 부적절한 행동)를 보고하기도 한다. 심한 구강 건조가 흔하여 밤중이나 아침에 일어나서 종종 물을 마시게 된다. 증상의 진행과 더불어 야뇨증이 흔히 있다. 아침에 일어났을 때 머리 전체에 둔한 통증이 1～2시간 지속될 수 있다.

졸음 때문에 기억력 장해, 집중 곤란, 안절부절못함, 그리고 성격의 변화가 나타날 수 있다. 기분장애(특히, 주요 우울장애와 기분수면발작장애), 불안장애(특히, 공황장애) 및 치매가 호흡 관련 수면장애에 흔히 동반된다. 성욕과 발기력이 감소되며, 드물게는 발기불능이 폐색성 수면 무호흡 증후군의 주요 호소이기도 한다. 소아의 경우에는 발달 지체, 학습 장해가 있을 수 있다.

● 관련된 실험연구 결과

호흡 관련 수면장애 증후군의 3가지 형태는 각각 특정한 이상 소견을 나타낸다. 폐색성 수면 무호흡 증후군에서는 야간 다원수면기록에 10초 이상(대개 20～40초, 드물게는 몇 분간)의 수면 중 무호흡 삽화가 나타난다. 호흡 저하는 특징적으로 기류가 감소된다. 이는 모두 산화 헤모글로빈의 탈포화와 관련이 있다. 중추성 수면 무호흡 증후군은 Cheyne-Stokes 호흡(무호흡 후 10～60초 정도의 과호흡이 있은 뒤 호흡이 점차 감소하다가 다시 무호흡이 됨)이 있다. 중추성 폐포 환기 저하 증후군에는 호흡의 감소가 몇 분 간 지속되어 동맥혈 내 산소 포화도의 감소와 이산화탄소 수치의 증가가 나타난다. 야간 다원수면기록의 다른 특징으로는 짧은 수면 시간, 빈번한 각성, 1단계 수면의 증가, 서파수면과 REM 수면의 감소가 있다. 각성은 무호흡과 호흡 저하의 마지막 단계에서 아주 잠깐(몇 초)동안 나타날 수 있다.

무호흡, 호흡 저하, 환기 저하는 다음과 같은 다른 장해를 유발하기도 한다: 산화 헤모글로빈의 탈포화, ECG 이상 결과, 폐동맥압과 체동맥압의 상승, 호흡 장해의 삽화를 종결할 때의 일시적 각성, 그리고 동성 부정맥, 조기 심실 수축, 방실 블록, 또는 심동성 정지와 같은 심부정맥이 호흡 관련 수면장애가 있는 개인의 수면중에 흔히 나타난다. 빈맥 뒤에 서맥이 무호흡와 관련되어 흔히 나타난다. 산화 헤모글로빈의 탈포화와 빈번한 수면 중 각성으로 주간의 과도한 졸음이 생기는데, 이는 다중수면 잠복기 검사나 다른 검사로 주간의 졸음을 감지할 수 있다. 다중수면 잠복기 검사에서 평균 수면 잠복기는 종종 10분 미만이며 5분 미만일 수도 있다(정상인은 10～20초).

잠에서 깰 때 동맥혈 내 가스는 거의 정상이지만 심각한 폐색성 수면 무호흡 증후군 또는 중추성 폐포 환기 저하 증후군이 있는 개인들은 과산소혈증이나 과탄산혈증을 보일 수도 있다. X선 두개골 계측, MRI, CT, 굴곡성 내시경을 해 보면 상기도 폐색을 알 수 있다. 심장 검사는 우심실 기능의 장해를 알 수 있다. 또한 반복되는 야간의 과산소혈증 때문에 헤모글로빈치와 적혈구 용적치가 상승하기도 한다.

● 관련 신체 검사 소견 및 일반적인 의학적 상태

폐색성 수면 무호흡 증후군과 중추성 폐포 환기 저하 증후군이 있는 대부분의 개인들은 체중이 과중하며, 체중이 증가함에 따라 증상이 더 심해진다. 상기도 협착은 연조직이 지나치게 많아져서 생긴다. 정상 체중이나 정상 이하의 체중의 가진 개인에게 발생되는 폐색성 수면 무호흡 증후군은 상하악골 기형, 아데노이드 구개편도 비대와 같은 국소에 한정된 구조 이상으로 인한 상기도 폐색을 시사한다. 이런 경우는 때로는 깨어 있는 동안에도 호흡이 시끄러울 수 있다. 심한 가슴 통증과 위식도 역류가 있는 개인은 수면 중 호흡을 안정시키려는 노력에 동반하여 폐색성 수면 무호흡 증후군이 발생한다. 중추성 수면 무호흡 증후군이 있는 개인은 과체중인 경우가 보다 적고, 두드러진 상기도 폐색이 보다 적게 나타난다.

확장기 혈압이 상승되는, 가벼운 수준의 고혈압에서도 흔히 호흡 관련 수면장애가 나타난다. 일부 개인들, 특히 만성 폐색성 폐질환이나 폐포의 환기 저하가 있는 개인들은 수면 중 낮은 산소 포화도가 지속되어 폐고혈압, 우측 심부전, 간응혈 그리고 발목 부종을 일으키기 쉽다.

호흡 관련 수면장애가 있는 개인들은 수면중에 상기도 근육이나 환기를 조절하는 신경학적 이상이 바탕에 깔려 있는 경우도 있다. 환기의 신경학적 조절 이상은 중추성 수면 무호흡 증후군의 특성이다. 인두 근육 조절에 영향을 미치는 특정 부위에 손상이 있는 신경학적 질환을 앓고 있는 일부 개인들에게서 폐색성 수면 무호흡 증후군이 발생하기도 한다.

호흡 관련 수면장애는 내과 질환 또는 신경과 질환과 관련이 있을 수 있다. 예를 들어, 폐색성 수면 무호흡 증후군은 말단비대증으로 인한 혀 비대와 Shy-Drager 증후군에서 보이는 설 갑상선 조직이나 낭포, 성대 마비 때문에 생길 수도 있다. 심박출량의 감소로 인한 심기능 이상과 연수공동증, 뇌간 종양과 같이 뇌간에서의 호흡 조절에 영향을 미치는 신경과 질병이 있는 경우 중추성 수면 무호흡 증후군이 초래될 수 있다.

 

⑷ 특정 나이 및 성별 특징

어린 아동에서 호흡 관련 수면장애(거의 폐색성 수면 무호흡 증후군에만 국한되는)의 징후와 증상은 포착하기 어렵다. 소아의 경우 코골기는 나타나지 않을 수 있다. 초조성 각성 및 기는 형태로 잠자는 것과 같은 유별난 자세가 흔하다. 야뇨증도 흔하다. 낮 동안에 발생하는 구강 호흡, 연하 곤란(difficulty in swallowing), 발음 교합의 곤란(poor speech articulation)이 흔한 증상이다. adenoid 구개편도 비대가 나타난다면, 멍청한 얼굴 표정, 안와 부종(periorbital edema), 구강 호흡이 있는 전형적인 “adenoid 얼굴”을 보이게 될 것이다.

폐색성 수면 무호흡 증후군은 과체중의 중년 남성과 편도선이 비대한 소아에서 가장 흔하며, 중추성 폐포 환기 저하 증후군은 비만한 젊은 성인 남성에서 보다 흔하다. 나이가 들수록 폐색성 무호흡과 중추성 무호흡의 빈도가 증가한다. 나이가 들수록 어느 정도의 무호홉은 정상적이기 때문에 다원수면기록의 결과는 이런 맥락에서 해석되어야 한다.

성인에서 폐색성 수면 무호흡 증후군의 남녀 비는 약 8:1이고, 사춘기 소아의 성별 차이는 없다. 성인의 중추성 무호흡 증후군은 여성보다 남성이 많지만, 폐경기 이후는 그러한 차이가 뚜렷하지 않다.

 

⑸ 유병률

폐색성 수면 무호흡과 연관된 호흡 관련 수면장애의 유병률은 성인 인구 중에서 약 1～10%로 추산되며 노인에서 보다 많다. 또한 호흡 관련 수면장애의 유병률은 무호흡 빈도에 대한 역치에 따라 상당히 다양하게 나타난다.

 

⑹ 경과

검사를 받는 대부분의 개인들은 40～60대 사이. 여성은 폐경기 후에 보다 많이 나타나는 경향. 중추성 수면 무호흡 증후군은 중추신경계와 심장질환이 있는 노인에 보다 흔히 나타난다.

호흡 관련 수면장애는 서서히 발병하여 점차적으로 진행하며 만성적 경과를 밟는다. 진단이 내려지는 시점에 앞서 몇 년 동안 이 장애가 있어 왔던 경우가 대부분. 폐색성 수면 무호흡 증후군은 체중 감량을 통하여 자연 완치되는 경우도 있지만, 일반적으로 점차 진행되어 심혈관계 질환이나 부정맥으로 인해 조기에 사망하게 된다. 중추성 수면 무호흡 증후군의 대부분은 만성 경과를 취한다. 중추성 폐포 환기 저하 증후군도 비슷하다.

 

⑺ 감별진단

수면발작 : 호흡관련 수면장애는 탈력발작, 수면 관련 환각, 수면 마비가 없다는 점에서 감별. 수면발작의 주간 수면의 삽화는 특징적으로 짧고, 자고 난 뒤 기분이 상쾌하며 흔히 꿈을 꾸게 된다. 호흡관련 수면장애는 야간 다원수면기록에 특징적인 무호흡과 호흡 저하가 나타나는 데 반해, 수면발작은 다중수면잠복기 검사에서 입면시 REM 수면이 많이 나타난다.

일차성 수면과다증 : 다원수면기록에 의해 감별된다.

주요 우울증 삽화에 동반되는 수면과다증 : 우울 기분과 흥미의 상실에 의해 감별.

일차성 불면증 : 수면중 호흡 곤란을 호소하지 않음.

야간 공황발작 : 수면중 헐떡거림과 질식을 나타내지만, 삽화의 빈도가 적고 격렬한 자율적 각성이 있으며 과도한 졸음이 없는 점에 의해 호흡 관련 수면장애와 감별된다. 다원수면기록에서는 호흡관련 수면장애의 특징인 전형적인 무호흡과 호흡저하 양상, 산소 헤모글로빈 탈포화가 나타나지 않는다.

물질 사용 또는 금단

 

⑻ 치료

심하지 않은 경우 잠을 자는 위치를 조절하거나 호흡기능을 억제하는 요인들을 제거. 비만증이나 상기도 구조의 이상이 원인인 경우 그 원인치료가 요구됨. 그외 호흡중추 자극제인 acetozolamide, clomipramine, progesterone 등의 약물 투여. 최근 CPAP(continuous positive airway pressure) 치료가 가장 보편적. 심각한 경우에는 영구적인 tracheostomy(기관 개구술).

 

5. 일주기 리듬 수면장애(Circadian Rhythm Sleep Disorder)

(formerly Sleep-Wake Schedule Disorder)

⑴ 진단 기준

■ 307.45 일주기 리듬 수면장애   A. 환경에 의해 요구되는 수면-각성 주기와 개인의 일주기 수면-각성 양식 사이의 부조화 때문에 생기는 과도한 졸음 또는 불면을 일으키는 수면장애가 반복되고 지속되는 양상.   B. 수면 장해가 사회적, 직업적, 기타 중요한 기능 영역에서 임상적으로 심각한 고통이나 손상을 초래한다.   C. 장해가 다른 수면장애나 다른 정신장애의 경과 중에만 발생하는 것은 아니다.   D. 장해가 물질(예: 남용약물, 투약약물)이나 일반적인 의학적 상태의 직접적인 생리적 효과로 인한 것이 아니다.   유형을 세분할 것: 지연된 수면 단계형 : 기대된 (이른) 시간에 잠들고 기대된 (이른) 시간에 깨어날 수 없으며, 늦게 자고 늦게 일어나는 지속적인 양상. 비행기 시차형 : 하나 이상의 시간대를 통과하는 반복된 여행 후에 발생하며, 지역 시간에 비해 부적절한 시간에 발생되는 졸음과 각성. 교대 근무형 : 야간 교대 근무나 자주 바뀌는 교대 근무와 연관되는 수면 시간의 불면 또는 보통 각성 시간 동안의 과도한 졸음. 불특정형

⑵ 진단적 특징

이 장애의 필수 증상은 지속적이거나 반복적인 수면 붕괴(분열)로서, 개인의 내인성 일주기 수면-각성 체계와, 수면 시간 및 수면 기간과 관련되는 외적인 요구 사이의 불일치 때문에 생긴다. 다른 일차성 수면장애와 비교해서 이 장애는 수면과 각성을 유도하는 기제 그 자체 때문에 생기는 것이 아니다.

일주기 리듬 수면장애의 진단은 수면장애와 연관되는 뚜렷한 고통이나 심각한 사회적, 직업적 장해를 경험하는 개인들에게만 사용되어야 한다. 개인들이 일주기의 변화와 요구에 대해 적응하는 능력은 매우 다양하다. 이 장애는 흔히 증상이 심각해지고 지속됨에 따라 고통을 받게 되기 때문에 개인들이 진료 받기 위해 찾아온다.

일주기 리듬 수면장애의 진단은 작업, 수면, 낮잠, 그리고 ‘자유시간’의 양상을 포함한, 임상적인 과거력에 일차적으로 의존한다. 과거력 수집 단계에서는 지연된 수면 단계형에서 수면-각성 주기를 앞당기려고 시도하는 경우와 같이, 증상에 대처했던 과거의 시도에 대해 조사해 보아야 한다. 전향적인 수면-각성 일지 또는 수면 기록지(sleep chart)가 종종 진단에 도움이 된다.

 

⑶ 아형

지연된 수면 단계형(Delayed Sleep Phase Type) : 사회적으로 요구되는 것보다 상대적으로 지연되는 내인성 sleep-wake 주기로 인해 생긴다. 내인성 일주기를 측정해보면(예: 심부 체온) 이러한 지연이 있음을 반영한다. 이 아형의 개인들(“올빼미”)은 수면-각성 시간을 앞당기는 능력(즉, 시계의 시간에 따라 보다 이른 시간에 잠이 들고 깨는)이 비정상적으로 감소되어 있다고 가정된다. 그러한 결과 이들은 습관적으로 늦은 수면 시간을 좀더 앞으로 당길 수가 없다. 수면의 일주기 단계는 안정되어 있다: 즉 지연되기는 하지만 그들 자신의 일정에 따르도록 내버려두면(예: 주말 또는 휴가 때) 일정한 시간에 잠들고 깨어날 수 있다. 사회적으로 통용되는 시간에 잠들기 어렵다고 호소하지만, 일단 잠들기 시작하면 정상적이다. 사회적으로 통용되는 시간에 깨어나기 어려운 현상도 동반된다(예: 여러개의 자명종으로도 못깬다). 만성적으로 수면이 박탈되어 있으므로, 깨어 있기를 원하는 시간에 졸음이 온다.

비행기 시차형(Jet Lag Type) : 이 유형의 일주기 리듬 수면장애는 내인성의 일주기 수면-각성 주기는 정상적이지만, 일주기 체계에 의해 형성된 수면-각성 양식과 새로운 시간대에 의해 요구되는 수면-각성 양식 사이의 불일치에 의해 일어난다. 이런 유형의 장애를 갖고 있는 개인은 수면과 각성에 있어서 원하는 시간과 요구되는 시간이 일치되지 않는다고 호소한다. 불일치의 심각성은 여행하면서 통과했던 시간대의 수에 비례한다. 최대의 장해는 24시간 이내에 8개 이상의 시간대를 통과하면서 여행한 후 나타난다. 대부분의 개인들은 동쪽 방향으로의 여행(수면-각성 시간이 앞당겨진다)이 서쪽 방향으로의 여행(수면-각성 시간이 지연된다)보다 일반적으로 더욱 참기 어렵다.

교대 근무형 : 이 유형의 일주기 리듬 수면장애는 내인성의 일주기 수면-각성 주기는 정상이지만, 일주기 체계에 의한 수면-각성 양식과 교대 근무에 의해 요구되는 수면-각성 양식간의 갈등(불일치)으로 인해 생긴다. 순환-교대 근무 시간이 수면에 가장 붕괴적인 영향을 미치는데, 그 이유는 이러한 근무 시간은 수면과 각성 시간을 강요하고 이로 인하여 일주기 리듬이 깨어지고 일관된 적응이 방해되기 때문이다. 전형적으로 야간-교대 근무자와 순환-교대 근무자는 오전과 오후 근무자들보다 수면 시간이 짧아지고, 수면의 연속성에 있어서도 흔히 장해가 초래된다. 이에 비해, 그들이 깨어 있기를 원하는 시간, 즉 야간 근무 중에 졸리움이 일어난다. 교대 근무형의 이러한 일주기 불일치는 불충분한 수면 시간, 사회적, 가족적 요구 그리고 예정된 수면 시간 동안 나타나는 환경적인 방해 요소(예: 전화, 교통 소음)에 의해 더욱 악화된다.

불특정형 : 이 유형은 일주기 리듬 수면장애의 또 다른 양식(예: 조기 수면-각성 단계, 비24시간 수면-각성 양식, 불규칙적인 수면-각성 양식)이 존재할 때만 기재되어야 한다. 조기 수면-각성 양식은 지연된 수면 단계형과 방향만 반대이지 동일한 의미를 담고 있다. 이런 개인은 저녁에는 깨어 있지 못하고 아침에는 자발적으로 일찍 일어난다. 비24시간 수면-각성 양식은 일정한 규칙이 없는 주기를 의미한다. 즉, 수면-각성 주기는 환경 내에 있는 24시간 신호가 존재함에도 불구하고 약 24～25시간의 내인성 일주기에 따른다. 지연된 유형이나 조기 수면 유형에서는 안정된 수면-각성 양식이 존재하지만, 이러한 개인들의 수면-각성 주기는 정규적인 24시간과 비교할 때 지연되고, 결과적으로 수면-각성 양식에 변화를 유발한다. 불규칙적인 수면-각성 양식은 일정한(동일하다고 증명할 수 있는) 수면과 각성 양식이 존재하지 않음을 나타낸다.

 

⑷ 부수적 특징 및 장애

● 서술적인 부수적 특징 및 정신장애

지연성 수면장애는 흔히 주말에는 늦게 잠을 자고 늦게 일어나므로, 잠들기 어려움과 잠 깨기 어려움이 줄어들게 된다. 일주기 체계에 의해 지정된 시간보다 일찍 일어난다면, 개인은 잠에 취해 있게 된다(예: 잠을 깨기가 매우 어렵고, 혼동되고 부적절한 행동이 일어난다). 이들은 작업을 늦은 시간에 수행하며, 가장 능률적인 시간대는 늦은 저녁 시간대이다.

비행기 시차형과 교대 근무형은 “아침형”의 개인에게 흔히 있다. 기본적인 내인성 일주 리듬에 의해 예견되는 양식에 따라, 깨어 있어야 할 시간 동안에는 흔히 작업 수행이 손상된다.

지연된 수면 단계형은 특히 청소년에서는 분열성, 분열형, 그리고 회피성 성격 특징과 관련이 있다. “비24시간 수면-각성 양식”과 “불규칙적인 수면-각성 양식”도 동일한 성격 특징과 관련이 있다. 비행기 시차형과 교대 근무형은 조증 삽화 또는 우울증 삽화, 정신증적 삽화를 유발하거나 악화시킬 수 있다.

● 관련된 실험연구 결과

수면 연구들은 언제 검사를 수행하느냐에 따라 다른 결과를 나타낸다. 지연된 수면형을 대상으로 개인이 선호하는 수면 시간에 연구가 시행된다면 연령에 비교하여 정상적일 것이다. 그러나 사회적으로 정상적인 수면 시간에 연구가 수행된다면, 이런 개인들은 긴 수면 잠복기를 갖고 있고, 자발적인 잠깨기는 사회적 관례에 비해 상대적으로 늦은 시간에 일어나고, REM 수면 잠복기가 어느 정도 짧아진다. 수면 유지는 연령을 고려할 때 정상적이다. 내인성 일주기 조절 단계를 측정(예: 심부 체온)하기 위해 고안된 실험에서는 최고점과 최하점의 시기가 예상대로 지연되어 있음을 나타낸다.

근무하는 주일 동안 개인들의 습관적이 수면 시간대를 조사한 결과, 교대 근무 유형에서는 수면 잠복기가 정상적이거나 짧아져 있었고, 수면 기간이 단축되어 있었으며, “정상적인” 야간 수면 양식을 갖고 있는 대조군에 비해 수면 유지성이 손상되어 있었다. 대부분의 경우 2단계와 REM 수면에서 특정한 감소가 있었다. 다중수면잠복기 검사와 같은 수면 경향성 검사에서 기대되는 각성 시간동안(예: 밤근무) 졸음이 증가되어 있음을 보여 주었다. 정상적인 주간의 일정에 적응하는 기간을 거친 후 조사되었을 때 정상적인 야간 수면과 정상적인 낮 동안의 졸음을 나타냈다.

비행기 시차형에 대한 6시간의 모의 실험 연구는 수면 잠복기의 연장, 수면 효과 손상, REM 수면의 감소, 서파수면의 가벼운 정도의 감소를 보였다. 이런 양상은 약 1～2주 후 원래 상태로 회복되었다.

● 관련 신체 검사 소견 및 일반적인 의학적 상태

일주기 리듬 수면장애에 대한 특정한 신체검사 결과는 없다. “비24시간 수면-각성 양식”은 맹인에게서 자주 일어난다. 일주기 리듬 수면장애는 원래 존재하고 있던 일반적인 의학적 상태를 악화시킬 수 있다.

 

⑸ 특정 나이 특징

교대 근무와 시차 여행의 증상은 흔히 젊은 성인에 비해서 후기 중년과 노인들에게 더 심하거나 더 쉽게 발생한다고 보고되고 있다. 조기(앞당겨진) 수면 단계 양식 또한 나이와 함께 증가한다. 이러한 결과는 나이에 따른 야간 수면의 감소와 내인성 일주기의 단축 때문에 초래된다.

 

⑹ 유병률

이 장애의 유형별 유병률은 알려져 있지 않다. 조사에 따르면 청소년에서 지연된 수면 단계형의 유병률은 7%, 그리고 야간 교대 근무자에서 교대 근무형의 유병률은 60%라고 한다.

 

⑺ 경과

지연된 수면 단계형은 전형적으로 몇 년, 몇 십 년 동안 지속된다. 그러나 나이가 들면서 내인성 일주기 단계가 앞당겨지는 경향성에 따라 저절로 교정될 수 있다. 점진적으로 수면-각성 주기를 변화시키는 치료는 일시적으로는 수면 시간을 정상화시킬 수 있지만, 지연된 수면 시간으로 되돌아갈 위험성이 있다.

교대 근무형은 전형적으로 특정한 일정에 따라 일하는 동안 지속된다. 증상의 역전은 일반적으로 정상적인 수면-각성 일정으로 돌아온 지 2주 내에 일어난다.

비행기 시차형에 관한 실험 및 현장 자료는 새로운 지역 시간에 따라 재조정되기 위해서는 각 시간대당 하루가 걸린다는 것을 나타낸다. 다른 일주기 리듬(심부 체온, 호르몬 수준, 각성 정도, 수면 양상 같은)은 차이있는 비율로 재조정된다.

 

⑻ 감별진단

일차성 불면증, 일차성 수면과다증 : 시차 여행이나 교대 근무의 과거력과, 다른 일정에 들어가면 수면 문제가 없다는 점은 다른 수면장애를 배제할 충분한 증거를 제공해준다.

 

⑼ 치료

● choronotherapy : 일주기와 수면-각성 schedule을 syncronize시키는 치료

● light therapy : 빛을 통해 시차를 조절하는 치료

 

◈ 수면관련장애(Parasomnias)

1. 악몽장애(Nightmare Disorder)

(formerly Dream Anxiety Disorder)

⑴ 진단 기준

■ 307.47 악몽장애   A. 주요 수면 동안이나 낮잠 자는 동안, 생존, 안전, 자존심의 위협과 같은 여러 가지 무서운 꿈을 대개 상세하게 기억하면서 반복적으로 잠에서 깬다. 일반적으로 야간 수면 시간의 후기 2분의 1동안 잠에서 깨어난다.   B. 무서운 꿈에서 깨어난 후, 신속하게 지남력을 회복하고 각성된다(수면 중 경악장애와 일부 경련에서 혼돈과 지남력 장애가 나타나는 것과는 대조적이다).   C. 각성으로 인한 꿈 경험, 수면장해가 사회적, 직업적, 기타 중요한 기능 영역에서 임상적으로 심각한 고통이나 손상을 초래한다.   D. 악몽이 기타 정신장애(예: 섬망, 외상후 수면장애)의 경과 중에만 발생하지 않으며, 물질(예: 남용약물, 투약약물)이나 일반적인 의학적 상태의 직접적인 생리적 효과로 인한 것이 아니다.

⑵ 진단적 특징

악몽은 전형적으로 심한 불안이나 공포를 유발하는 길고 정교한 꿈속에서 일어난다. 꿈 내용은 대부분 절박한 개인의 신체적 위험(예: 추적, 공격, 손상)에 관한 것이다. 다른 경우에는 지각되는 위험이 보다 미묘한 것일 수 있는데 개인적인 실패나 당황과 같은 내용으로 나타난다. 외상적인 경험 후 발생되는 악몽은 위험하거나 위협적인 실제적인 상황을 반복하기도 하지만, 대부분의 악몽은 실제적인 사건과 관계없다. 깨어났을 때, 이 장애가 있는 개인들은 연속적인 꿈 순서와 내용을 상세하게 기술할 수 있다. 개인들은 하루 밤 동안 흔히 반복되는 주제의 여러가지 악몽을 보고하기도 한다. 악몽은 거의 예외 없이 REM 수면 동안 발생한다. REM 삽화가 야간 수면 동안 주기적으로(거의 90～110분 간격으로) 나타나기 때문에, 악몽은 수면 삽화 동안 어느 시기에도 발생할 수 있다. 그러나 REM 수면 기간은 전형적으로 밤의 후기 2분의 1을 지날수록 더 길어지고 꿈은 더욱 강렬해지기 때문에, 악몽은 밤의 후기에 발생하기 쉽다.

악몽은, 두려움과 불안감을 쉽게 떨쳐 버리지 못한 상태에서 빠르게 각성 상태로 되돌아가면서, 잠에서 깨어날 때 종결된다. 보통은 이러한 요인들이 다시 잠들기 어렵게 만든다. 악몽장애는 일반적으로 겉으로 드러나는 사회적, 직업적 장해를 초래하기보다는 상당한 주관적인 고통을 유발시킨다. 그러나 밤에 자주 꿈을 깨거나 악몽을 두려워하기 때문에 잠자려 하지 않는다면, 낮 동안의 기능을 방해할 수 있는 과도한 졸음, 집중력 저하, 우울, 불안, 안절부절못함을 경험할 수 있다.

 

⑶ 부수적 특징 및 장애

● 서술적인 부수적 특징 및 정신장애

악몽장애가 있는 개인들은 깨어났을 때 가벼운 자율신경계 각성(예: 발한, 심계항진, 빠른 호흡)이 현저하다. 특정한 진단 기준을 충족시키지 않는 우울과 불안 증상이 악몽장애가 있는 개인들에게서 흔히 나타난다. 신체적 움직임과 소리침은 악몽장애의 특징이 아니다. 왜냐하면 REM 수면 동안 정상적으로는 골격근 긴장이 상실되기 때문이다. 말하거나 비명을 지르고, 손발을 휘두르는 것은 악몽이 종결되면서 짧은 현상으로 나타나는 경향이 있다. 또한 이런 행동은 PTSD에 동반되는 악몽에서 발생하기 쉽다. 왜냐하면 이런 악몽은 NREM 수면 동안 일어날 수 있기 때문이다.

● 관련된 실험연구 결과

수면다원기록 연구들은 REM 수면에서의 갑작스런 각성이 개인의 악몽 보고와 일치함을 보여 준다. 대개 이런 각성은 밤의 후기 2분의 1 동안 일어난다. 대분분의 사례에서, REM 수면 삽화는 10분 이상 지속되며 안구 운동 횟수가 평균보다 높다. 심박동수와 호흡수는 각성하기 전에 증가되거나 또는 변동이 심한 상태로 나타난다. 외상적 사건(예: 외상 후 수면장애가 있는 개인에서) 이후에 발생하는 악몽은 REM 수면뿐만 아니라 특히 2단계의 NREM 수면 중에 발생하기도 한다. 수면 연속성 및 수면 구성을 포함하는 다른 수면다원기록 양상은 악몽장애에서 특별히 비정상적인 것으로 나타나지 않는다.

 

⑷ 특정 문화, 나이 및 성별 특징

악몽에 부여되는 의미는 문화적인 배경에 따라 다양하다. 예를 들어, 어떤 문화에서는 악몽을 영적이거나 초자연적인 현상과 결부시키고, 어떤 문화에서는 정신장애나 신체장애의 표시로 인식한다. 악몽은 아동기에 빈번하게 발생하기 때문에, 이 기간동안에는 별도로 임상적인 관심을 받아야 할 정도로 심각한 고통이나 장해가 없다면 이 진단을 내려서는 안 된다. 악몽장애는 심각한 정신사회적 압박감에 노출된 아동에서 나타나기 쉽다. 특수한 꿈 내용이 악몽을 경험하는 개인의 연령을 반영해 주기는 하지만, 이 장애의 필수 증상은 모든 연령군에서 동일하다. 여성이 남성보다 더 자주 악몽을 보고하며, 여성 대 남성의 비율은 약 2:1 내지 4:1 정도로 나타난다. 보고된 결과의 불일치로 판단해 볼 때, 이런 차이가 악몽의 실제적인 차이를 어느 정도 반영하는지는 명확하지 않다.

 

⑸ 유병률

3～5세 아동의 10～50%가 부모를 괴롭힐 정도로 심각한 악몽을 나타낸다. 성인에서는 50% 정도가 일시적인 악몽을 경험한다. 그러나 악몽의 실제 유병률은 알려져 있지 않다.

 

⑹ 경과

악몽은 흔히 3～6세 사이에 시작된다. 악몽의 빈도가 빈번하다면(예: 일주일에 수차례), 아동과 부모 모두에게 꿈이 관심과 고통의 원천이 된다. 악몽을 경험하는 대부분의 아동들은 정상적으로 성장한다. 소수에서는 성인기까지 빈번한 악몽이 지속됨으로써 사실상 평생의 장애가 되기도 한다. 인생 후반기에는 이 장애가 개선되는 경향이 보고되어 왔다.

 

⑺ 감별진단

수면중 경악장애 : 두 장애 모두 공포와 자율신경계 활성화와 더불어 잠에서 종종 깨어나지만, 악몽은 전형적으로 수면의 후기 REM 수면 동안 발생하고, 생생한 꿈 이미지를 기억하며, 가벼운 자율신경계 반응을 보이며, 사건을 상세하게 기억한다. 수면중 경악장애는 전형적으로 야간 수면시간의 초기 3분의 1동안 3단계나 4단계 NREM 수면에서 발생하고, 꿈을 전혀 기억하지 못하거나 악몽의 특징인 이야기 전개식이 아닌, 단일 이미지만을 기억한다. 수면중 경악장애가 있는 경우, 부분적으로만 잠에서 깨어나며, 그 때 개인은 혼돈되고, 지남력이 상실되어 있고, 단지 부분적으로만 반응하며, 자율신경계 각성 반응은 심한 수준에 있다. 악몽장애와는 대조적으로, 수면 중 경악장애가 있는 개인은 아침에 깨어났을 때 사건에 대한 기억상실이 있다.

호흡 관련 수면장애 : 자율신경계 각성과 함께 깨어날 수도 있지만, 무서운 꿈을 회상하지는 않는다.

수면발작 : 악몽을 흔히 호소하지만, 과도한 졸음과 탈력발작을 보임.

공황발작 : 수면동안 발생하는 공황발작에서는 무서운 꿈을 보고하지 않는다.

물질로 유발된 수면장애, 수면 관련형 : 도파민 agonist(L-dopa, 암페타민, 코카인, 흥분제, 항우울제)가 악몽을 유발한다.

일반적인 의학적 상태로 인한 수면장애, 수면 관련형

 

⑻ 병인

소아기의 악몽은 스트레스나 정신병리와 관계되지만 성인의 정신병리만큼 심각한 정도는 아님.

내향적인 성격이나 정신분열적 성격, 예술가적 기질이 있는 사람, PTSD, 발열, REM 수면 억제제의 금단 등.

 

2. 수면중 경악장애(Sleep Terror Disorder)

⑴ 진단 기준

■ 307.46 수면 중 경악장애   A. 보통 주요 수면 삽화의 초기 3분의 1에서 발생하고, 돌발적인 비명과 함께 시작되는, 수면 중 급작스럽게 잠이 깨는 반복적인 삽화.   B. 각 삽화 동안 심한 공포와 빈맥, 빈호흡, 그리고 발한 같은 자율신경계 반응(arousal)의 징후.   C. 삽화 동안 안심시키려는 타인의 노력에 비교적 반응하지 않는다.   D. 상세한 꿈이 회상되지 않고 삽화를 기억하지 못한다.   E. 삽화가 사회적, 직업적, 기타 중요한 기능 영역에서 임상적으로 심각한 고통이나 손상을 초래한다.   F. 삽화가 물질(예: 남용약물, 투약약물)이나 일반적인 의학적 상태의 직접적인 생리적 효과로 인한 것이 아니다.

⑵ 진단적 특징

수면중 경악은 “night terror(야경증)” 또는 pavor nocturnus라고도 불린다. 전형적이 삽화동안 개인들은 비명을 지르거나 울면서 갑가기 침대에서 일어나 앉는다. 놀란 표정과 심한 자율신경계 불안 징후를 보이면서(예: 심계항진, 빠른 호흡, 피부의 홍조, 발한, 동공 확대, 증가된 근육 긴장) 다른 사람들이 그들을 깨우거나 편안하게 하려는 노력에 보통 반응하지 않는다. 깨어나면 몇 분 간 혼돈되고 지남력 장해를 일으키며, 보통 꿈의 내용을 기억하지 못하지만 막연한 공포감을 이야기한다. 단편적인 생생한 꿈의 이미지가 나타날 수 있지만, 이야기로 연결되는 꿈 장면(악몽에서처럼)이 보고되지는 않는다. 가장 흔하게는 완전히 잠에서 깨지 않은 채 다시 잠들게 되고, 다음날 아침에 깼을 때 삽화를 기억하지 못한다. 일부 개인들은 막연하게 지난밤에 삽화가 있었다고 회상하지만 상세하게 회상하지는 못한다. 가끔은 밤 동안에 몇 번의 삽화가 시간 간격을 두고 일어날 수 있지만, 보통은 하룻밤 동안 단지 한 번의 삽화가 일어난다.

 

⑶ 부수적 특징 및 장애

● 서술적인 부수적 특징 및 정신장애

삽화는 보통 부르짖음, 비명, 울음, 또는 지리멸렬한 발성을 동반한다. 다른 사람이 붙들거나 접촉하는데 능동적으로 저항하고, 보다 정교한 운동 행위를 나타내기도 한다(예: 흔들림, 때리기, 침대에서 일어나기, 또는 달아나기). 이러한 행동은 위험으로부터의 도피나 자기보호의 시도를 나타낸다고 보여지는데, 이러한 행동 결과 신체적 손상이 초래되기도 한다. 수면 중 경악과 수면중 보행 양상을 동시에 나타내는 삽화가 일어날 수도 있다. 알콜이나 진정제의 사용, 수면 박탈, 수면-각성 주기의 붕괴, 피로, 그리고 신체적, 정서적 스트레스로 인해 삽화가 일어날 가능성이 높아진다.

수면 중 경악장애가 있는 아동들은 일반 인구 집단보다 정신병리나 정신장애의 발생률이 더 높지는 않다. 성인에서는 정신병리가 수면 중 경악장애와 연관성이 있을 가능서잉 보다 높다. 수면중 경악장애는 축 1장애, 특히 PTSD와 범불안장애가 있는 개인에게서 높은 빈도로 일어날 수 있다. 수면중 경악장애가 있는 개인에게 성격장애가 발생될 수 있는데, 특히 의존성, 분열성, 경계성 성격장애가 관련이 있다. 우울과 불안 점수의 증가가 성격검사에서 주목되었다.

● 관련된 실험연구 결과

수면 중 경악은 서파활동(델타)이 특징적인 깊은 NREM 수면 동안 시작된다. 이 뇌파 활동은 3, 4단계 NREM 수면 동안 가장 빈번하고, 주요 수면 시간의 첫 3분의 1에서 집중된다. 그러므로 수면 중 경악 역시 밤의 첫 3분의 1에서 가장 잘 일어난다. 그러나 삽화는 서파수면 동안 어느 때나 일어날 수 있고, 심지어는 낮잠을 자는 동안에도 일어날 수 있다. 수면중 경악 삽화의 발생은 전형적으로 매우 높은 델타 뇌파 활동, 증가된 근긴장도, 그리고 흔히 분당 120회 이상으로 두 배에서 네 배정도 증가된 심박동수로 표현된다. 삽화 동안 다중수면기록은 동작에 의한 인위적 오류 때문에 분명하지 않을 수 있다. 그런 인위적 오류가 없으면, 뇌파는 삽화동안 전형적으로 세타 또는 알파 활동을 나타내는데, 이러한 뇌파 활동은 부분적인 각성을 나타낸다. 수면중 경악장애가 있는 개인들은 또한 완전한 수면 중 경악의 삽화까지 발전되지 않은 깊은 NREM 수면으로부터 갑작스럽게 각성되기도 한다. 그런 삽화들은 갑작스런 심계항진을 포함할 수 있다.

● 관련 신체검사 결과 및 일반적인 의학적 상태

발열과 수면 박탈은 수면 중 경악 삽화의 빈도를 증가시킬 수 있다.

 

⑷ 특정 문화, 나이 및 성별 특징

수면 중 경악장애의 양상에서 문화에 관련된 차이점이 있다는 명백한 증거는 보고되지 않았다. 좀더 자란 소아와 성인들은 보다 나이 어린 소아에 비해 수면 중 경악 상태에서 경험한 두려운 이미지를 보다 상세하게 기억하는 반면, 나이 어린 소아들은 완전히 기억하지 못하거나 단지 막연하게만 두려운 이미지를 기억한다. 소아에서 수면 중 경악장애는 여아보다 남아에게 더 흔하다. 어른은 성별 차이가 없다.

 

⑸ 유병률

일반 인구 집단에서 수면 중 경악장애에 대한 자료는 제한되어 있다. 수면 중 경악장애 삽화의 유병률(재발과 곤란, 또는 손상이 있는 수면 중 경악장애에 대조적으로)은 소아에서는 1～6%, 성인에서는 1%미만이다.

 

⑹ 경과

수면 중 경악장애는 보통 4～12세 사이의 소아에서 시작되고 청소년기 동안 자연적으로 해소된다. 성인에서는 20세에서 30세 사이에 가장 빈번하게 시작되고 시간이 지남에 따라 삽화의 빈도와 강도가 증감하면서 흔히 만성적인 경과를 밟는다. 삽화의 빈도는 한 개인내에서도 차이가 있고, 개인간에서도 차이가 있다. 삽화는 보통 며칠 또는 몇주 간격으로 발생하지만 매일 밤 일어날 수도 있다.

 

⑺ 가계 양상

이 장애 환자는 흔히 수면중 경악장애나 수면중 보행장애의 가족력을 보고한다. 일부 연구들은 직계 가족에서의 유병률이 10배 증가한다고 시사한다. 정확한 유전 양식은 알려져 있지 않다.

 

⑻ 감별 진단

악몽장애 : 쉽고 완전하게 잠에서 깨어나서 생생한 이야기 같은 꿈을 삽화와 더불어 보고하고 늦은 밤에 삽화를 경험하는 경향이 있다. 수면중 경악은 서파수면 동안 일어나고, 악몽은 REM 수면동안 일어난다.

수면중 보행장애 : 현저한 운동행위를 동반하는 수면중 경악장애의 사례와 구별하기가 힘들다. 사실 두 장애는 흔히 함께 발생하고 가족력도 흔히 두 장애와 모두 연관된다. 수면중 경악장애의 전형적인 경우는 자율신경계 반응(각성)과 공포가 우세하고, 갑작스럽고 해체되어 있는 운동 활동이 보다 가볍게 동반된다. 수면중 보행장애의 전형적인 경우는 자율신경계 반응(각성) 또는 공포가 보다 약하고 운동 행위가 많다.

호흡 관련 수면장애

물질로 유발된 수면장애, 수면 관련형

일반적인 의학적 상태로 인한 수면장애, 수면 관련형

공황장애 : 광장공포증의 존재 여부로 감별

 

⑼ 치료

수면일정이 불규칙하거나 신체적으로 아주 피곤한 경우 및 정신적 스트레스가 이를 유발할 수 있으므로, 이런 것들을 제거하고 일정한 취침 시간을 지키는 것, 부모교육을 통해 안심시키는 것, 심한 경우에는 diazepam을 소량 투약

 

3. 수면중 보행장애(Sleepwalking Disorder)

⑴ 진단 기준

■ 307.46 수면 중 보행장애   A. 수면 동안 침대에서 일어나서 걸어다니는 반복적인 삽화가 있고, 대개 주요 수면 시간의 초기 3분의 1에서 발생한다.   B. 수면 중 보행 동안 개인은 멍청하게 응시하는 얼굴을 보이고, 대화하려는 다른 사람의 노력에 대해 반응을 보이지 않고, 깨우기가 무척 어렵다.   C. 깨어났을 때(수면 중 보행 삽화 동안 또는 다음날 아침), 삽화에 대해 기억상실이 있다.   D. 수면 중 보행 삽화에서 깨어나서 몇 분이 지나면 정신 활동이나 행동에는 아무런 장해가 없다(초기에 잠깐 동안 혼돈이 있거나 지남력 장해가 있을 수 있다).   E. 수면 중 보행은 사회적, 직업적, 기타 중요한 기능 영역에서 임상적으로 심각한 고통이나 손상을 초래한다.   F. 장해가 물질(예: 남용약물, 투약약물)이나 일반적인 의학적 상태의 직접적인 생리적 효과로 인한 것이 아니다.

⑵ 진단적 특징

수면중 보행삽화는 다양한 행동을 포함하며 대부분의 행동은 규칙적이고 복잡하지 않다. 소아기에서는 수면중 보행이 부적절한 행동(예: 벽장에 오줌누기)을 포함하기도 한다. 대부분의 삽화는 몇 분에서 반시간 동안 지속된다.

수면중 보행 삽화는 자발적인 각성과 뒤따르는 짧은 혼돈의 삽화로 종결되거나, 다시 침대로 가서 아침까지 자는 것으로 종결된다. 흔히 개인은 다음날 아침에 다른 곳에서 깨어나거나 밤에 어떤 일을 했던 흔적이 있지만, 전혀 사건을 기억하지 못할 수 있다. 일부 삽화에서는 조각난 꿈의 이미지를 막연히 기억할 수 있지만, 전형적인 이야기식의 꿈으로는 회상하지 못한다.

수면중 보행 삽화동인에 잠을 깨우기는 일반적으로 매우 어렵다. 만약 잠을 깨운다면, 몇 분 동안 혼돈된 상태로 있다가 정상적인 각성 상태로 돌아온다.

 

⑶ 부수적 특징 및 장애

● 서술적인 부수적 특징 및 정신장애

정신사회적인 압박감이나 알콜이나 진정제 사용뿐만 아니라 내적 자극(예: 팽창된 방광)이나 외적 자극(예: 소음)이 수면 중 보행 삽화가 일어날 가능성을 증가시킬 수 있다. 또한 이 장애 환자는 자는 동안 식사하는 삽화를 보고하기도 하는데, 대부분 완전하게나 부분적으로 기억상실을 경험한다. 수면중 보행장애와 수면중 경악장애가 있는 개인들은 삽화 동안 다른 사람들에게 손상을 입힐 수 있다.

NREM 수면과 관련되는 다른 수면관련장애(예: 수면중 경악)가 수면중 보행장애가 있는 개인들에게서 나타날 수도 있다. 대개 소아의 수면중 보행장애는 다른 정신장애와 관련되지 않으나, 성인에서의 수면 중 보행장애는 성격장애, 기분장애, 불안장애와 관련되는 경우가 있다.

● 관련된 실험연구 결과

일반적인 다원수면기록에 시청각적 감시 장치를 부착하여 수면중 보행 삽화를 확인할 수 있다. 삽화는 깊은 수면(대개 NREM 3단계나 4단계) 동안 시작된다. 일부 개인들은(예: 노인들) 2단계 NREM 수면 동안 삽화를 보이기도 한다. 삽화가 진행되는 동안, 뇌파는 흔히 각성 동안 지속되는 rhythmic("hypersyncronous"), 고전압 델타 활동을 보인다. 알파 활동과 같은 각성의 뇌파 징후 또한 삽화의 초기에 나타날 수 있다. 흔히 뇌파는 급성 삽화 동안 동작에 의한 인위적 오류에 의해 모호하게 된다. 심박동수와 호흡수는 삽화 초기 동안 증가될 수 있다. 이는 완전한 수면중 보행 삽화 또는 가벼운 행동 사건(혼동된 각성과 같은)에서도 나타날 수 있다. 다른 다원수면기록 결과는 3단계와 4단계 수면을 벗어나는 횟수가 증가되고 수면 효율성이 감소되는 것이다.

● 관련 신체검사 결과 및 일반적인 의학적 상태

발열이나 수면 박탈이 수면 중 보행장애의 빈도를 증가시킬 수 있다. 서파수면을 심각하게 방해하는 폐쇄성 수면 무호흡 증후군과 다른 장애들 또한 수면 중 보행 삽화와 관련될 수 있다. 편두통과 수면 중 보행장애 사이의 연관성도 시사되었다.

 

⑷ 특정 문화, 나이 및 성별 특징

수면중 보행의 의미와 원인은 문화간에 차이가 있다. 수면중 보행 삽화 동안의 폭력 행동은 성인에서 더욱 잘 나타난다. 수면중 보행장애는 남녀 모두에서 동일한 빈도로 발생된다.

 

⑸ 유병률

10～30%의 소아들이 적어도 한 번은 수면중 보행 삽화를 경험하지만, 수면중 보행장애(반복되는 삽화와 장해나 고통이 현저한)의 유병률은 매우 낮으며 약 1～5% 정도로 보인다. 역학 연구는 수면중 보행 삽화의 유병률이 성인에서 1.0～7.0%라고 보고하고 있다.

 

⑹ 경과

대개 4～8세 사이에 첫 삽화를 보이며, 12세 무렵에 가장 높은 유병률을 보인다. 삽화가 성인기에 최초로 발병하는 경우는 드물다. 소아기 동안의 수면중 보행은 대개 초기 청소년기 동안 자연적으로 소실되며, 전형적으로는 15세경에는 사라진다. 성인에서의 수면 중 보행장애는 대개 만성적이고 악화와 호전을 반복하는 경과를 취한다. 수면중 보행 삽화는 어떤 연령에서도 독립적인 사건으로 발생 가능하지만, 몇 년 동안에 걸쳐서 삽화가 반복되는 경우가 가장 흔하다.

⑺ 가계 양상

수면중 보행장애는 가족 구성원들 사이에서 많이 발생한다. 수면중 보행이나 수면중 경악의 가족력은 수면중 보행장애가 있는 개인들의 약 80%에서 보고되고 있다. 수면중 보행장애가 있는 개인들의 약 10～20%가 수면중 보행을 하는 직계 가족이 있다. 수면중 보행의 위험은 양측 부모가 이 장애의 과거력을 가지고 있을 때 더욱 증가한다(자녀의 60%까지). 유전 가능성이 시사되기도 하지만, 정확한 유전 양식은 아직 알려져 있지 않다.

 

⑻ 감별 진단

수면중 경악장애 : 두 장애에서 개인들은 깨어나기 어렵고, 사건에 대한 기억상실이 있다. 초기 비명, 강한 공포와 공황의 징후, 그리고 자율신경계의 반응(각성)은 수면중 경악장애의 두드러진 특징이다.

호흡 관련 수면장애 : 코골기, 호흡 중단, 낮 동안의 졸음

수면 관련 경련, 경련으로 인한 수면장애, 수면관련형 : 전형적으로 수면관련 경련은 수면중 보행보다 더 상동증적이고, 보속증적이고, 지속적이며, 복잡성이 덜한 운동으로 나타난다. 뇌파는 삽화동안의 급작스러운 활동성과 다른 시기에는 경련발작 사이의 양상을 포함하는 경련 양상을 보인다.

물질로 유발된 수면장애, 수면 관련형 : 수면중 보행은 물질이나 약물(예: 항정신증 약물, 삼환계 항우울제, 포수클로랄)에 의해 유발되기도 한다.

꾀병

 

⑼ 병인

신체적, 정서적 스트레스 직후에 빈발함. 성인의 경우 정신병리가 심하며 특히 적개심이나 공격심을 잘 표현 못하고 억누르는 경우에 잘 발생. 술이나 약물.

 

⑽ 치료

별다른 치료법이 없으며 사고가 나지 않도록 예방하는 것이 중요. 심할 경우 서파수면 억제제인 diazepam을 사용.

 

B. 기타 정신장애 관련 수면장애

1. 기타 정신장애 관련 불면증

2. 기타 정신장애 관련 수면과다증

⑴ 진단 기준

■ 307.42 기타 정신장애 관련 불면증 [축1, 축2 장애를 기재한다]   A. 잠들기가 어렵거나 계속 잠자기가 어렵고 잠을 잔 후에도 회복되지 않는다는 주된 호소가 있고, 적어도 1개월 이상 낮 동안의 졸음과 낮 동안의 기능 장해가 동반된다.   B. 수면 장해(또는 낮 동안의 후유증)가 사회적, 직업적, 또는 기타 중요한 기능 영역에서 임상적으로 심각한 고통이나 장해를 일으킨다.   C. 불면증이 다른 축1장애 또는 축2장애(예: 주요 우울장애, 범불안장애, 불안을 동반하는 적응장애)와 관련되어 있다고 판단되며, 이와 동시에 별도로 임상적 관심을 받아야 할만큼 충분히 심각해야 한다.   D. 장해가 다른 수면장애(예: 수면발작, 호흡관련 수면장애, 수면관련장애)에 의해 잘 설명되지 않아야 한다.   E. 장해가 물질(예: 남용약물, 투약약물)이나 일반적인 의학적 상태의 직접적인 생리적 효과로 인한 것이 아니어야 한다.

■ 307.44 기타 정신장애 관련 수면과다증 [축1, 축2 장애를 기재한다]   A. 과도한 졸음, 길어진 수면 삽화, 낮 동안의 수면 삽화가 주요 호소로서, 적어도 1개월 이상 거의 매일 나타난다.   B. 과도한 졸음이 사회적, 직업적, 또는 기타 중요한 기능 영역에서 임상적으로 심각한 고통이나 장해를 일으킨다.   C. 수면과다증이 다른 축1장애 또는 축2장애(예: 주요 우울장애, 기분부전장애)와 관련되어 있다고 판단되며, 이와 동시에 별도로 임상적 관심을 받아야 할만큼 충분히 심각해야 한다.   D. 장해가 다른 수면장애(예: 수면발작, 호흡관련 수면장애, 수면관련장애)에 의해 잘 설명되지 않아야 한다.   E. 장해가 물질(예: 남용약물, 투약약물)이나 일반적인 의학적 상태의 직접적인 생리적 효과로 인한 것이 아니어야 한다.

 

⑵ 진단적 특징

많은 정신장애에 있어서 불면증이나 수면과다증이 주요 문제가 된다. 주요 우울장애가 있는 개인들은 종종 잠들기 힘들다거나, 지속적으로 잠자는 상태를 유지하기 힘들다거나, 아침에 일찍 깨어 다시 잠들 수 없다고 호소한다. 기분장애와 연관되는 수면과다증은 양극성장애, 가장 최근의 우울증 삽화, 비전형적 양상이 동반되는 주요 우울증 삽화와 자주 관련이 있다. 범불안장애가 있는 개인들은 종종 잠들기가 힘들고, 한밤중에 불안스러운 반추로 인하여 잠을 깨게 된다고 보고한다. 일부 공황장애가 있는 개인들은 야간 공황발작을 경험하고, 이로 인하여 불면증이 생기기도 한다. 심각한 불면증이 정신분열증이나 다른 정신증적 장애가 악화되는 동안 종종 동반되지만, 주요 문제로 제기되는 경우는 드물다. 불면증과 연관이 있는 다른 정신장애로는 적응장애, 신체형장애, 성격장애가 있다.

 

⑶ 부수적 특징 및 장애

● 서술적인 부수적 특징 및 정신장애

정의에 의하면, 관련되는 정신장애의 진단 기준에 맞아야 하므로, 기타 정신장애 관련 불면증 및 수면과다증의 증상은 관련되는 정신장애의 특징적 양상 및 부수적 양상을 포함하고 있어야 한다.

기타 정신장애 관련 불면증이 있는 개인들은 일차성 불면증을 갖고 있는 개인들에게서 보이는 것과 같은, 조건형성된 각성과 부적 조건형성을 나타낸다. 예를 들면, 그들은 잠을 자야할 시간이 다가오면 불안해지고, 일상적인 수면 환경을 벗어났을 대 수면이 개선되고, 너무 많은 시간을 침대에서 보내려 하는 경향이 있다. 그들은 또한 불면증에 대한 복합적이고 부적절한 약물 치료를 경험하기도 한다. 기타 정신장애 관련 수면과다증이 있는 개인들은 자주 피로, “무기력한 마비”, 또는 활기의 완전 소실 등의 증상을 강조한다. 주의 깊게 질문해 보면, 이런 개인들은 실제로 졸음보다는 피로와 연관되는 증상으로 더 괴로워한다.

● 관련된 실험연구 결과

주요 우울증 삽화의 특징적인(그러나 진단적이지는 않은) 다중수면기록 결과는 다음과 같다.

ⅰ) 수면 지속의 장해(예: 길어진 수면 잠복기, 간헐적인 각성의 증가, 그리고 이른 새벽의 각성)

ⅱ) 첫번째 NREM기에서 서파활동으로 이동되면서, NREM기 3, 4단계 수면(서파수면)의 감소

ⅲ) REM 잠복기의 감소(즉, 최초 NREM까지의 시간 단축)

ⅳ) REM 밀도의 증가(즉, REM 동안 실제 안구 운동의 횟수가 증가)

ⅴ) 수면 초기 REM 수면 시간의 증가

주요 우울증 삽화가 있는 경우, 입원 환자의 90%와 외래환자의 40～60%에서 수면 이상이 나타날 수 있다. 이러한 이상은 임상적 관해(remission) 후에도 지속되고, 최초 주요 우울증 삽화보다 먼저 나타날 수 있다. 조증 삽화기간 동안 다중수면기록 결과는 주요 우울증 삽화에서 보이는 것과 비슷하다. 정신분열증에서는 급성적으로 악화되는 초반부에 REM 수면이 감소하고, 임상 상태의 호전에 따라 서서히 정상적으로 돌아온다. REM 잠복기가 감소될 수 있다. 총 수면 시간은 흔히 정신분열증에서 심각하게 줄어들고, 악화되는 동안 서파수면이 전형적으로 줄어든다. 공황장애가 있는 개인들은 3, 4단계 NREM에 들어갈 때 갑작스럽게 잠에서 깰 수 있다; 이러한 각성은 심계항진, 호흡 수 증가, 공황발작의 인지적, 정서적 증상을 동반한다. 대부분의 다른 정신장애에서의 수면 상태는 비전형적인 양상으로 나타난다(예: 수면 잠복기의 연장 또는 빈번한 각성).

 

⑷ 특정 문화, 나이 및 성별 특징

일부 문화에서는 수면에 대한 호소가 정신장애보다 덜 불명예스러운 것으로 간주된다. 그러한 문화적 배경을 지닌 개인들은 다른 증상(예: 우울증, 불안)보다 불면증이나 수면과다증을 호소하기 쉽다.

주요 우울장애가 있는 소아와 청소년들은 성인보다 주관적인 수면장애가 적게 나타나고, 다원수면기록에서의 변화도 적다. 일반적으로 청소년들은 우울장애에서 수면과다증이 더 흔하고, 성인에서는 불면증이 더 흔하다.

기타 정신장애 관련 수면장애는 남성보다 여성에서 더 많다. 이러한 차이는 수면장애에 대한 취약성에 있어서 성별간에 어떤 특별한 차이가 있다기보다는 아마 기분장애와 불안장애가 여성에게 유병률이 더 높은 것과 관련되는 듯하다.

 

⑸ 유병률

모든 정신장애에서 수면장애는 매우 흔하지만, 일차적으로 수면 붕괴 때문에 치료받으러 온 비율에 대한 정확한 추정치는 없다. 만성적 불면증을 검사하기 위해 수면장애센터에 오는 개인들에게서 기타 정신장애 관련 불면증이 가장 빈번하게 진단된다(35～50%). 기타 정신장애 관련 수면과다증은 수면장애센터에서 검사 받는 개인들 가운데 훨씬 더 적게 진단된다(5%이하).

 

⑹ 경과

기타 정신장애 관련 수면장애의 경과는 일반적으로 바탕에 깔려 있는 정신장애의 경과에 따른다. 수면 장해는 관련되는 정신장애가 발생하기 이전에 가장 초기에 나타나는 증상들 가운데 하나이다. 정신증적 장애가 있는 개인들은 급성적으로 악화되는 초기에는 현저한 수면 장해가 생기지만 정신증적 증상이 감소되면 수면 장해가 호전됨을 보고한다.

 

⑺ 감별 진단

주요 우울장애 : 불면을 호소하는 주요 우울장애 환자 대부분은 별도로 수면장애 진단이 내려질 필요가 없다. 그러나 불면증이 심하거나 주요 호소일 경우 추가로 기타 정신장애 관련 불면증을 진단 내린다.

일차성 불면증, 일차성 수면과다증 : 기타 정신장애 관련 불면증이나 수면과다증의 진단은 3가지 판단을 기초로 한다. ① 불면증이나 수면과다증이 정신장애에 기인한 것이라고 판단되어야 한다(예: 정신장애의 경과 동안에만 불면증이나 수면과다증이 나타날 경우). ② 불면증이나 수면과다증이 주요 호소여야 하고, 별도로 임상적 관심을 받아야 할만큼 심각해야 한다. ③ 증상 양상이 다른 정신장애의 진단 기준에 부합되어야 한다

수면발작, 호흡 관련 수면장애, 수면관련장애

일반적인 의학적 상태로 인한 수면장애

물질로 유발된 수면장애