1. 반사회성 인격장애의 역사
* Philippe pinel(1745-1826) - 섬망이 수반되지 않는 조증 (manie sans délire, 1801), 도덕적 정신병으로 기술.
* Benjamin Rush(1812) - 도덕적 타락(moral derangement) : 도덕적 기능에서 제도적 결함이 있는 개인
* James Prichard(1835) - 패덕광(moral insanity)
이 이름은 변화를 위한 빈약한 예후를 가진 구조적 요인이나 기관의 결과로 반사회적 행동들이 나온다는 신념을 갖게 했다.
* Cleckley(1941) - 그는 정신병질적 인격을 범죄행위와 사회적 이탈과는 구분하였다. 이 관점들은 DSM-Ⅰ,Ⅱ에 영향을 끼쳤으며, DSM-Ⅳ에서 다시 나타나고 있다. DSM-Ⅳ가 나오기 전에는 정신병질, 사회병질, 비사회적 성격장애와 같은 의미로 사용.
2. 사 례
▶ 인적사항 : 26세. 남.
▶ 의뢰사유 : 감옥에서 자살을 기도하여 정신의료기관에 의뢰됨.
▶ 가족관계 : 어머니는 매춘과 약물중독자, 아버지는 누구인지를 알지 못함.
▶ 성장과정 ;
어린시절부터 매우 심각한 행동장애 보였고, 학교에 입학하는 날부터 다른 아이들과 싸움을 하기 시작. 초등학교 때는 여러 차례 동물들을 괴롭힘.
* 9살 이씨는 복도를 지나가던 이웃집 아이를 2층 아파트 복도에서 밀어 여러 군데 골절상을 입힘. 아동기 때 이씨는 집단 가정 보호소에서 몇 년간을 보냈고, 얼마간씩 양가에 머무르기도 함. 때로는 8명의 손자까지 돌보는 외할머니와 지내기도 하였다.
* 10세 약물 복용 시작. 성인 초기에 약물을 팔고 넘기는 사람들과 어울리는 갱조직에 들어감.
* 15세 항상 학교를 무단결석하다가 결국 학교 중퇴.
* 16세 첫 아이의 아버지가 되다.
* 17세전부터 절도, 불법 약물 소유 및 폭행 등으로 여러 차례 체포, 그러나, 나이로 인해 대부분 집행유예.
* 17세 술집에서 싸우다가 사람을 폭행하여 2년형을 선고받음. 구속기간동안 교도소에서 목졸라 자살 시도 중 부속진료소로 옮겨졌고, 운이 좋아 일반 사면으로 석방.
* 24세 4명의 자녀를 둔 아버지가 되었으나, 아이를 돌보거나 부양하지 않음.
▶ 증 상 ;
이씨는 매력적이고, 재미있고, 그리고 사교적으로 남을 조종하려는 사람이나, 약물을 복용하거나 또는 제멋대로 하지 못할 때는 냉담하게 사나워지고 무자비하게 파괴적인 행동을 보임. 약을 과다복용하였고, 이 중 여러 차례는 의도적으로 그렇게 하였다. 그는 우울증과 자살기도로 세 차례 정신 의료 기관에 입원하였고 이번이 4번째 입원이었다. 이씨의 행동은 입원기간 동안 특징적인 양상을 보여주었다. 초기에는 호전된 것처럼 보이면서 자청하여 의료진과 다른 환자들을 도와주었다. 그러나, 곧 병동에서 문제를 선동하기 시작하였고, 다른 환자들에게 흡연할 권리, 외출허가증, 약물 요구에 관한 폭동을 주동하였다. 가장 최근의 입원기간에는 50세의 여자 환자와 성관계를 갖으려고 시도하다 독방으로 격리 수용된 적이 있었다.
3. 진단기준 diagnostic criteria,
(1) Cleckly의 사회병질적 인격양상 (The Mask of Sanity, 1941)
* 피상적인 매력과 뛰어난 지성.
* 망상과 다른 비합리적인 사고의 증후가 없다.
* 신경과민(예민함)이나 정신신경증적 증상들이 없다.
* 부적절하게 동기화 된 반사회적 행동.
* 빈약한 판단력과 경험을 통해 배울 능력이 없다.
* 병적으로 자기 중심적이며 사랑을 할 능력이 없다.
* 주요 정서적 반응들이 전반적인 빈곤함.
* 일반적인 대인관계에서의 무책임성.
* 음주상태에서와 가끔씩 음주를 하지 않은 상태에서도 환상적이고 혐오스러운 행동을 함.
* 비인격적이고, 천박하고 문란한 성생활.
* 자살을 하는 경우는 드물다.
* 생활계획을 따르지 못한다.
* 신뢰할 수 없음.
* 불성실과 위선.
* 반성이나 부끄러움이 없음.
* 병식의 특수한 상실.
Cleckly의 진단 기준 이후 ‘정신병질자’라는 용어가 수십년간 선호되었고, DSM-Ⅱ(1968)이후 ‘반사회적 성격’이라는 용어가 가장 많이 사용되었다. DSM-Ⅲ에서는 다른 진단기준보다 상세하지만, 억압받고 불이익을 당하는 낮은 사회계층과 연계되기 쉬운 범죄집단이라는 한 부류에 진단의 초점을 맞추었다.
(2) 301.7 반사회성 인격장애의 DSM-Ⅳ 진단 기준
A. 15세 이후에 시작되고, 다음에 열거하는, 타인의 권리를 무시하거나 침해하는 광범위한 행동 양식이 있고, 다음 중 3개(또는 그 이상) 항목을 충족시킨다.
(1) 법에서 정한 사회적 규범을 지키지 못하고, 구속당할 행동을 반복하는 양상으로 드러난다.
(2) 개인의 이익이나 쾌락을 위한 반복적인 거짓말, 가명을 사용한다거나 타인들을 속이는 것과 같은 사기.
(3) 충동성 또는 미리 계획을 세우지 못함.
(4) 빈번한 육체적 싸움이나 폭력에서 드러나는 과흥분성(자극과민성)과 공격성.
(5) 자신이나 타인의 안전을 무시하는 무모성.
(6) 일정한 직업을 갖지 못하거나 채무를 청산하지 못하는 행동으로 드러나는 지속적인 무책임성.
(7) 자책의 결여, 타인에게 상처를 입히거나 학대하거나 절도 행위를 하고도 무관심하거나 합리화하는 양상으로 드러난다.
B. 연령이 적어도 18세 이상이어야 한다.
C. 15세 이전에 발생한 품행장애의 증거가 있어야 한다. (ICD와의 차이점)
D. 반사회적 행동이 정신분열증이나 조증 삽화 경과 중에만 나타나는 것이 아니어야 한다.
[▶ DSM-Ⅳ에는 정신병질적 특성이 분명히 나타나고 있으나 이는 행동적인 측면을 반영하고 있고, 정신역동적인 면인 ‘과장되고 거만한 자기 평가’ 라든가 ‘정서적으로 부족함’같은 항목들은 최종적으로 선택되지 못했다. 임상 현장에서는 정신병질자(psychopathy)라는 용어가 사용하는 데, 이 용어는 DSM-Ⅳ의 반사회성 성격장애의 진단 기준에는 들어있지 않은 특정한 정신역동적 혹은 생물학적 양상을 의미하는 진단용어로 자리잡고 있다. ]
4. 하위유형 subtype 및 경과 course
5. 역학 epidemiology
▶ 유병률 : 미국의 경우 평생 유병률은 남자의 3-6%, 여자의 1%이고 남자에게 더 많이 발생.
▶ 성 차 ;
아버지가 반사회성 인격장애 환자인 경우 남녀 모두에게서 반사회성 인격장애를 가진 비율이 증가하는데 이는 유전, 환경의 영향 모두로 설명된다. 남자들은 반사회성 인격장애로 보다 흔하게 진단되며, 여자들은 경계선 인격장애로 진단되어지는 성별의 차이가 있다. 때때로, 치료자들은 여성이라는 성적 역할에 대한 고정관념 때문에 반사회성 인격장애로 진단내리지 않고 달리 진단을 내리는 실수를 하기도 한다. 치료자에 따라서 한 여성이 반사회적 행동을 상당히 보이면서도 유혹적이고 조종하려고 하는 모습을 보이면 히스테리, 연극성, 경계성 등으로 잘못 진단하는 경우도 있다.
* 교도소 수용자의 75%가 반사회성 인격장애라는 보고도 있다.
* 사회경제적 지위가 낮을수록(도시빈민층일수록) 반사회성 인격장애 유병률이 증가. 상당수가 졸업도 하기 전에 고등학교를 중퇴.
* 돈을 모았다가 낭비하였다가 하는 것을 반복하다가 중년에 이르러 모두 탕진하고 그 대가로 심각한 알콜 중독이나 다른 질병에 빠짐. 보통 반사회성 병리와 물질남용은 밀접한 관계를 보임.
6. 병인론 etiology
(1) 유전과 유전-환경적 요인
1) 유 전
반사회성 인격장애가 유전적인 요소에 영향을 받는다는 연구결과들이 많다. 쌍생아 연구도 유전적인 요소를 나타내고 있다. 연구들은 반사회성 생물학적 부모를 가진 입양된 아이들에게서 평균(사회적)보다 높은 반사회성 인격장애의 발생율을 보였다(그 연구들은 입양을 한 부모들에서 반사회성 인격장애의 존재에 대하여 조사를 했다).
[만일 그런 유전적인 요소가 있다면, 많이 보고되어지고 있는 신체적인 이상(특히, 신경학적)들이 어떤 표식자로서 역할을 하는 것 같다.
* 자율신경계의 낮은 반응성 (또한, 경험으로부터 배울 수 있는 능력 불가가 보고되고 있다.)
* 낮은 뇌피질 각성과 감소된 수준의 억제성 불안
* 5-HIAA(세로토닌의 대사산물)의 낮은 수준은 충동적이고 공격적인 환자에게서 발견되며, 이것은 세로토닌 대사가 낮음을 나타낸다.
* 피부전기 전도성의 변화들과 뇌파 이상
* 주의력 결핍/과잉 행동 장애
* 반사회성 인격장애는 알콜리즘과 유전적으로 연관되어져 있는 것 같으며 자주 알콜 남용이나 의존에 의해 악화된다.
* 특히 아동기 동안의 (국한되지 않은) 연성 신경학적 중추들
- 원시적 반응들의 지속 : palmar-mental, grasp, snout
- 협응운동, 균형 그리고 운동 수행의 장애
- 서화감각(graphesthesia), positive Romberg sign (환자에게 눈을 감기고 양다리를 밀착시키고 서 있게 하면 넘어지려는 경향-관절의 위치 감각의 결여가 원인), 교호운동기능장애(dysdiadochokinesis)
- 특히 발의 측면 끝으로 걷고(stress walking) 한 쪽 발의 발뒤꿈치와 다른 발의 발끝을 붙여서 걷는(tandem gait), 걸음걸이의 이상. ]
Eysenck and Eysenck(1978)
일란성 쌍생아가 둘 다 범죄자가 되거나 반사회적으로 될 확률은 55%, 이란성 쌍생아의 경우는 13%.
Rowe(1995)
일란성 쌍생아의 경우 일치율은 51%, 이란성 쌍생아는 30%가 나왔는데, 이란성 쌍생아의 일치율이 높아진 것은 가정에서 아이들이 같은 방식으로 양육하는 것이 유의미하게 영향을 미쳤다는 것을 말해진다.
* 환경의 영향을 제외하면 범죄의 유전확률은 30~40%정도이고, MMPI의 Pd척도로 반사회성 성격을 구분한 결과 유전성을 .50~.60이 나왔다.
Range(1992)
일란성 쌍생아와 이란성 쌍생아의 범죄율을 비교해 본 결과 일란성 쌍생아의 경우가 일치율이 더 높았다.
2) 유전-환경적 요인
Grove et al.(1990)
태어난 초기부터 분리되어서 자라난 32명의 일란성 쌍둥이를 DIS(Diagnostic Interview Schedule)에 의해 진단한 결과 29%가 반사회성 인격장애, 33%가 알콜남용/의존, 36%가 약물남용/의존의 모습을 보였다. 젊은 피험자들 중에 여성과 약물문제를 가진 사람들보다도 남성들 중에서 유년기와 성인기에 반사회성 행동과 알콜문제 증상이 더 많이 발견되었다.
Carey, Goldman(1997)의 가족 환경요인 연구
편부모,가난, 주택밀집지역의 환경이 형제나 친척의 반사회성 행동에 영향을 줌. 공유된 환경은 청소년기에 더 큰 영향을 미침. 가족연구는 반사회성 행동의 유전적 역할을 결정하는 데 적합하지 않음.
Slutske et al. (1997)
호주 2682명의 일란성과 이란성 성인 쌍둥이를 표본으로 품행장애의 원인이 어렸을 때부터 환경적, 유전적으로 영향을 주었음을 연구. 여기에 잘 맞는 모델은 DSM-Ⅲ-R의 품행장애 진단에서 71% 물질-유전적 영향을 설명해주었다. 품행장애의 모습을 보이기 쉬운 사람들의 유전적, 환경적 영향의 크기는 소년과 소녀에서 다르지 않다. 그리고, 품행장애의 발달에 중요한 특이한 유전적 환경적 기제는 양쪽 성에서 유사하게 나타난다.
같은 표본을 가지고 품행장애와 알콜의존에서 나타날 수 있는 유전적 위험요인을 분석, 여성과 남성들 중에서 품행장애와 알콜 의존성 사이에 연합이 이루어지는 유전적 요인이 잘 설명되어졌다. 결론적으로 연구자들은 품행장애와 알콜의존에 공통적인 유전적 위험 요인이 있으며, 품행장애 그 자체는 알콜의존에 위험한 요인에 영향을 준다.
Sigvardsson et al.(1982) 성차 연구
913명의 여자와 862명의 남자를 대상으로 한 Stockholm Adoption Study.
여성 범죄자는 그 부모 또한 범법자인 경우가 더 많았다. 여성이 사회적으로 부적응하고 반사회적인 성격을 갖거나 범죄를 저지르는 것에는 남성에 비해 유전적 소인이 더 많이 작용한다.
3) 입양아 연구
* 입양아 연구에서는 유전적인 요인이 범죄행위나 반사회성 인격장애에서 모두 영향을 주었을 것이라고 본다. 한 연구에서는 범죄기록이 있는 입양아의 입양가정 친척들과 친부모 친척들의 범죄율을 조사해보니 입양부모 친척보다는 친부모의 친척들의 범죄율이 더 높음을 발견하였다. 또, 비행을 저지른 반사회성 인격장애자들을 대상으로 연구한 결과 반사회성 인격장애자의 친부모계 친척들에서 반사회성 인격장애자가 더 많음을 발견하였다.
Mednick(1984), moffitt(1987)
친부모가 범죄자였을 경우 입양아가 범죄자가 되는 것과 상관이 높고 양부모 역시 범죄자일 경우는 그 상관이 더욱 높았다. 그러나 3-4차례의 범죄행위를 한 친부모의 자녀 중 75%의 입양아는 범법 행위를 하지 않고 성장.
반사회성 인격장애는 유전적인 요인과 함께 비우호적인 양육상태, 입양이 정해지기 까지의 긴 기간, 낮은 사회적 지위, 불안정한 입양상태, 기관에서의 오랜 양육, 도시에서의 양육, 입양 부모의 심리적 문제, 비지속적인 양육등의 상호작용의 결과로 발생함을 보여준다.
(2) 학습과 행동적 요인
* 초기 경험의 영향, 역기능적인 가족 역동과 부모의 기술 부족이 반사회적 특성을 유발한다고 본다.
Olweus (1978)
적의적이고, 거칠고 거절을 잘하거나 지배적인 부모의 태도 요인은 공격적이고 반사회적인 아동으로 형성되도록 촉진시켜준다.
Pollock et al. (1990)
덴마크의 젊은 성인(18-21세)의 집단에서 공격성, 범죄행동, 공격잠재성의 임상적 비율로서 규정한 반사회적 행동은 물질남용과 연관이 있었다. 반면, 가족 알콜중독과 어렸을 적의 물질남용과의 상호작용은 반사회적 행동의 위험 요인을 증가시키지 않았다.
Robins (1978)
유년기의 모든 반사회성 행동들은 성인기의 반사회성 활동을 강하게 예언하고 높은 상관관계를 보였다. 초기의 그녀의 연구(1970)에서도 40%의 품행장애 아이들이 성인기에서 반사회성 성격장애자들로 진단되었다. 반사회성 행동들이나 아동기의 반사회성은 아동기의 특이한 가족 변인이나 행동변인보다 성인기 반사회성 행동의 빈도와 정도를 더 잘 예언해 주었다.
Farrington(1995, 1997), Farrington &West (1990)
교사로부터 낙인 경험, 가족의 수가 많은 경우, 부모가 범죄자인 경우, 자기보다 나이 많은 형제 중에 범죄자가 있는 경우, 부모가 거칠고 엄격한 경우, 수동적이거나 무관심한 부모의 태도, 부모간의 갈등이 반사회적 특성을 증가시킴.
Loeber & Stouthamer-Loeber (1987)
아동기의 품행문제를 강력하게 예언해주는 요인으로서 태도, 관리, 관여와 같은 부모적 요인을 강조. 문제행동을 한 아동을 다루는 부모의 양육 기술이 변수.
Robins (1981)
아동기의 반사회적 행동의 주요 역학적 연구에서 아이들의 복합 요인들을(남성, 도시 빈민가의 흑인, 가난한 사람, 반사회적 부모, 괴이하거나 과도한 관대함을 가진 부모의 양육, 많은 형제, 사생아 혹은 입양아의 경우) 인용한다.
(3) 환경 사회적 요인
아동기에서 몇 가지 요소들이 반사회성 인격장애의 발생에 원인적으로 중요한 것으로 여겨진다.
* 잦은 이사, 상실, 가정파괴 : 대가족
* 빈곤, 도시환경, 거의 통제되지 않은 학교 교육
* 의사소통에 대한 강조는 거의 없으며, 대신에 언어는 감정을 표현하는 것이 아니라, 조종하기위한 도구로서 사용되어졌다.
* 물질적으로는 만족, 감정적으로는 박탈.
* 야뇨증, 방화 그리고 동물에 잔인함은 특히 미래의 반사회성 인격장애를 강하게 시사하는 것이 될 수 있다.
태만하고, 엄격하며, 신체적으로 학대적이거나 약물에 의존하는 부모들은 이 장애의 발달에 큰 영향을 끼친다. 종종, 반사회성 인격장애를 가진 부모들은 그들 자신이 피해자였다. 가족력상 신체적/성적/정서적 학대가 쉽게 드러나며, 종종 약물을 남용하는 양육자를 가지고 있었다. 흔한 부모들의 인격은 다음과 같다.
어머니 : 약하고 우울하고, 피학적이고, 신체화함.
아버지 : 폭발적이고 일관성이없고, 가학적이고, 알콜 중독이며, 범죄력이 있음.
유전적 정신사회적 요소들이 뒤섞인, 원인적 요소들은 고도의 공격성을 가지면서, 안정되고 편안하고 사랑하는 데 어려움이 있는 아이는 반사회성 인격장애에 보다 이환되기 쉬움을 나타낸다. 아이와 부모 사이의 좋은 적합성(goodness of fit)이 중요한 요소라는 점을 회상한다면, 이 아이들은 나쁜 적합성이 파괴적인 장기적인 결과를 가지는 극단에 있을 수 있다(과잉행동이나 요구가 많은 아이를 위한 좋은 적합성은 적극적이며, 활기차고 일관성 있는 부모를 필요로 한다.)
아이들은 공격성을 억제하며 잘못에 대한 처벌이 균형을 이루는 호의적인 권위상을 필요로 한다. 단지 한 명의 양육자에게로의 애착은 일부의 아이들에게는 충분하지 않을 수 있다. 일부 연구들은 한 명의 부모가 있는 가족의 증가는 보다 많은 사회병질자들의 원인이 될 수 있음을 지적하고 있다. 아버지 상이 없다면, 충동성에 대한 영향력이 없거나 불충분한, 행동상의 효과적인 제한 환경이 부족할 수 있다. 아이들은 일관된 훈육이 결핍된 환경에서는, 타인들을 유혹하거나 위협함로써 결과들을 피할 수 있다는 것을 배운다.
환경적인 영향은 복합적인 것으로서 공격성, 폭력, 학대, 착취 등의 경험이 지속적으로 축적되면서 불안, 죄책감, 양심의 가책이 사라진 것일 수 있다.
7. 징후와 증상 sign & symptoms
반사회성 인격장애 환자들은 선천적으로 충동성과 감각추구성이 높은 것으로 보이며, 행동 억제 수준이 비정상적으로 낮은 것은 세로토닌계를 포함한 중격해마체계(septohippocampal system)와 posterior/anterior brain network와 관련된 것으로 보인다. 또한, 각성 수준이 비정상적으로 낮기 때문에 위험하고 충동적인 행동을 찾게 된다.
(1) 학습과 수행결함
Eysenck(1964) & Cleckley(1982)
Eysenck는 정신병리를 단절된 빈약한 학습으로 정의하였고, Cleckly는 경험을 토대로 학습하는 능력이 반사회성 인격장애자들에게는 없다는 것을 지적하였다(학습결함의 가정). 즉, 이들은 사회적 비행의 부정적 결과(처벌)를 회피하려고하지 않는다는 것이다.
[처벌이 따르는 과제를 적절하게 수행하지 못함. 언어학습, 의미 처리 과제, 고전적 조건형성과 자동적 반응의 일반화 학습, 수동적 회피학습에 결함을 보임. 처벌 뿐만 아니라 보상이 주어지는 과제에서도 수행이 저조. 과제의 강화물에 따라 수행이 달라짐. 과제 실패가 담배, 금전이 박탈과 관련된 조건에서는 수행을 잘함.] 또한, 이들은 신경증을 갖고 있지도 않으며, 거의 불안해하지 않는다고 하였다.
* 1950년대 중반부터 연구자들의 흥미를 가져온 학습결함의 가정을 토대로 반사회성 인격장애자가 실제로 낮은 수준의 불안을 갖고 있는지 알아보기 위해 몇 가지 검사를 실시하였다. 그 중 하나가 회피학습(avoidance learning) 과제이다.
Lykken(1957)
수동-회피 학습에 대한 실험에서 반사회성 인격장애자들이 정상인들보다 낮은 수준의 불안 상태에서 활동한다는 가설을 어느 정도 지지.
[리켄은 교도소에 있는 사람들 중에서 클렉클리가 세운 기준에 따라서 남자 반사회성 인격장애자 집단을 선택하였다. 이들의 회피학습 과제상의 수행도는 대학생 및 반사회성 인격장애자가 아닌 다른 죄수의 수행도와 비교되었다. 피험자가 자기 앞에 주어진 과제가 고통을 회피하는 것을 학습하는 것이라고 사전에 지각하고 있다면, 피험자는 고통을 회피하고 싶어할 뿐 아니라 실험자에게 자신이 재치있다는 것을 입증해 보이고 싶어할 수도 있다. 따라서 리켄은 다른 동기가 끼어들지 못하게 하기 위해서 회피학습과제를 부수적인 과제로 만들었다.
리켄은 다음과 같은 장치를 사용하였다. 피험자 앞에 한 패널(panel)이 주어지는데, 거기에는 네 개의 빨간 불이 수평으로 배열되어 있고 그 밑에 네 개의 녹색불이 각각 배열되어 있으며 또 그 밑에는 네 개의 레버가 각각 부착되어 있다. 이 실험에서 실험자가 해야 할 일은 20번 연속적으로 올바른 레버를 누르는 것을 학습하는 것이다. 그러나, 매번 시행착오에 의해서 네 개 중 올바른 것 하나를 선택해야 한다. 올바른 레버를 누르면 녹색불이 켜지지만 나머지 셋 중 두 개의 레버를 누르면 실패를 표시하는 빨간불이 켜진다. 나머지 틀린 레버는 피험자에게 전기충격을 준다.
물론, 올바른 레버의 위치는 항상 같지 않다. 피험자는 맞는 레버를 20회 누르는 순서를 상상해 보고 학습하도록 하라는 말만 들을 뿐이다. 피험자는 충격을 회피하는 것이 바람직하거나 가능하다는 말은 듣지 못했으며, 과제를 잘 수행하도록 하게 하기 위한 자극으로서 충격이 우선적으로 주어질 것이라고만 듣는다. 따라서, 이 과제에서는 학습에 대한 두 종류의 측정치가 산출되었다. 하나는 피험자가 20번을 연속적으로 올바른 레버를 누르는 것을 배우기 전에 실수한 총 횟수이고, 또 다른 하나는 피험자에게 쇼크를 안겨준 실수의 횟수가 측정되었다. 회피의 정도는 두 번째의 지표에 의해 측정되었다.
실패의 총 횟수에서는 집단간에 의미있는 차이가 없었다. 그러나, 대학생 집단은 쇼크를 가져온 레버의 순서를 가장 잘 기억하는 것 같았고, 따라서, 쇼크를 수반하는 실수의 비율이 급격히 감소했다. 반사회성 인격장애자들이 쇼크가 뒤따른 실수의 수효가 가장 많았지만, 이들의 쇼크받은 회숫와 다른 죄수들의 횟수간의 차이는 통계적으로 의미있는 수준에 근접했을 뿐이었다. 따라서, 리켄의 연구 결과는 반사회성 인격장애자들이 정상인들보다 낮은 수준의 불안 상태에서 활동한다는 가설을 잠정적으로 지지해 줄 뿐이다.]
Siegel(1978)
처벌의 가능성이 불확실한 사실을 알고 있는 병적인 범죄자는 처벌에 대한 반응성이 작다는 사실을 발견하였다.
[반사회성 인격장애자, 비반사회성 인격장애 죄수, 대학생 집단을 대상으로 카드게임을 시켰다. 여기서 처벌은 돈으로 환전될 수 있는 포커칩을 잃는 것이었으며, 칩을 잃는 확률을 다르게 조작하였다. 실험결과, 기대한 대로 칩을 잃을 확률이 중간대인 40-70% 사이에 있을 때에는 반사회성 인격장애자에 대한 처벌의 영향이 가장 작았다. 또한, 반사회성 성격장애자들은 질 확률이 중간대에 있었던 한 판 이후에 칩을 계속해서 잃을 확률을 과소평가했다. 반면에, 이런 상황속에서 비반사회성 인격장애 죄소들과 대학생들은 칩을 잃는 모험을 하는 것에 대하여 그렇게 태연해하지 않았다. 이 연구 역시 선행연구 결과들과 마찬가지로 반사회성 인격장애자들은 처벌의 영향을 덜 받았다. 보다 중요한 것은 이들은 실수했을 때 처벌이 확실히 뒤따르지 않으며 처벌이 주어지지 않을 것이라고 믿고 있는 것처럼 행동했다는 점이다.]
Schachter & Latan(1964)
불안을 전혀 느끼지 못하기 때문에 불쾌한 자극을 회피하는 것을 학습하지 못한다는 가설아래, 만일 불안을 증가시킨다면 처벌회피학습에 도움이 될 것이라고 추론하여 실험을 실시.
[반사회성 인격장애자들이 불안을 거의 느끼지 못하기 때문에 불쾌한 자극을 회피하는 것을 학습하지 못한다면, 불안을 증가시키는 절차가 처벌회피학습에 도움이 될 것이라고 추론하였다. 그들은 불안이 교감신경계의 활동과 관련된다고 상정하고, 불안을 증가시키기 위해 교감신경계의 활동과 비슷한 효과를 나타내는 약물인 아드레날린을 주사했다.
반사회성 인격장애 죄수와 그렇지 않은 죄수들에게 리켄이 고안한 것과 똑같은 과제와 장치를 학습하게 하였다. 이번에는 피험자들에게 호르몬이 학습에 미치는 영향을 조사한다고 믿게 하고 각 피험자를 두 번씩 검사하였다. 첫날에는 피험자의 반수에게는 가짜 아드레날린을 주사하고, 나머지 반에게는 진짜 아드레날린을 주사하였다. 둘째 날에는 반대로 주사하였다.
샤흐터와 라탄의 실험결과는 여러 가지 면에서 중요하다. 우선 실수의 총 횟수가 리켄의 결과를 확인하여 주고 있다. 즉, 반사회적 죄수와 그렇지 않은 죄수는 아드레날린을 맞았든 가짜 아드레날린을 맞았든 관계없이 레버 누르는 순서를 학습하는 과정 중 범한 실수의 총 횟수에 차이가 없었다.
둘째, 가짜 아드레날린을 주사맞은 반사회성 인격장애가 아닌 죄수들은 많은 시행 후에는 쇼크받은 실수의 횟수가 크게 감소하였다. 그러나, 가짜약을 주사맞은 반사회성 인격장애 죄수들은 그런 향상을 보이지 않았다. 이 때 두 집단 죄수들의 수행도간 차이는 리켄의 실험에서 밝혀진 것보다 더 커서 통계적인 의의도 수준을 훨씬 넘어섰다.
세 번째가 가장 중요한 것인데, 아드레날린을 주사했을 때 반사회성 인격장애자는 쇼크받은 실수의 횟수가 크게 감소했지만, 비반사회성 성격장애 죄수들은 아드레날린에 의해 수행도가 떨어졌으며, 높은 각성 상태에서는 쇼크를 회피하는 것을 학습하지 못했다. 이러한 연구 결과는 반사회성 인격장애가 불안이 없고 각성수준이 낮다는 가설을 강력하게 지지한다. ]
Schmauk(1970)
정신병자들은 전기충격이나 부정적인 사회적 비판보다도 금전상의 손해의 실수가 있었을 때 잘 통제하는 행동을 보였다.
[돈을 잃은 것 같은 특정한 유형의 처벌이 반사회성 인격장애자들에게 영향을 미칠 수 있음을 보여주었다. 그는 반사회성 인격장애 죄수들로 구성된 실험 집단과 반사회성 인격장애가 아닌 죄수들, 그리고 농장 작업자 및 병원의 직원들로 구성된 통제집단을 조사했다. 선행 연구들에서와 마찬가지로 회피학습과제가 주어졌지만, 이번에는 세 종류의 각기 다른 혐오자극을 회피해야만 되었다. 이들에게 주어진 혐오자극은 물리적 처벌(전기충격), 유형적 처벌(40개의 물건 중에서 1/4을 잃는 것), 그리고 사회적 처벌(피험자에게 실험자가 “틀렸다”라고 말하는 것)등 세 가지이다.
과제를 통달하기 전에 실수한 총 횟수상에서는 집단간에 차이가 없음이 다시 한번 발견되었다. 이 연구의 결과는 반사회성 인격장애자의 회피수행도가 처벌의 성질에 따라 달라진다는 것을 시사한다. 그들이 직면한 처벌이 전기 충격같이 물리적이거나 실험자가 “틀렸다.”고 말하는 것같이 사회적인 처벌일 때는 처벌을 회피하기 위한 학습수행도가 반사회성 성격장애자보다 통제집단이 더 우세했다. 그러나, 반사회성 인격장애자들도 돈을 잃는 것 같은 직접 느껴지는 처벌에 대한 회피학습은 더 잘했다. 비반사회성 인격장애 죄수들은 물리적 처벌을 회피하는 데 있어서는 반사회성 인격장애자보다 더 잘했지만, 사회적 처벌에 대해서는 뒤떨어졌다. 따라서 반사회성 인격장애자들도 처벌을 회피하는 것을 학습할 수 있는 것 같다. ]
Newman & Kosson(1986)
정신병질자들은 보상경쟁, 처벌 수반 과제에서 정상인보다 더 많은 수동-회피 오류를 보임. 처벌만 주어지는 과제에서는 정상인과 유사 - 정신병질자들은 보상경쟁과 처벌수반이 함께 주어지는 과제를 더 어려워 함. 낮은 부정적 감정을 갖는 정신병질자는 중성적 자극이 제시될 때 더 적은 결함을 보였음.
(2) 행동과잉과 충동성
정신병질자들의 과잉행동과 충동성의 임상적 관찰
감각추구의 과장, 취약한 권태로움, 만족감 지연 결함으로 특징지어진다.
Quay(1965) : 정신병질자들에 대한 연구로부터 발견된 지식들을 통합하여, 정신병질자들은 긍정적인 감정을 유지하는 더 높고 다양한 자극을 찾는다고 가설설정.
감각추구와 반사회성 행동
* 도박, 탈옥, 불복종, 약물사용, 만성적 알콜 중독과 같은 반사회적 행동이 Zuckerman(1972, 1977)의 SSS(Sensation Seeking Scale)점수와 관련지어져서 감각추구에 반영됨.
* Sutker, Archer & Allain(1978) : 만성적으로 약물을 사용하는 감각추구자들은 MMPI에서 반사회적 경향, 행동충동성, 사회적 내향성(Si)이 더 높게 나타났다.
* 반사회성 경향을 보이는 아이는 새로운 자극에 대한 주의수준이 높으며, 신경증으로 분류된 아이들보다도 실험중에 외부행동이 높게 나타났다(Demyer-Gapin & Scott, 1976).
[정신병질자의 주의와 정보처리과정
- 비디오 과제에서 숙련된 선택된 주의를 하는 경향, 자극에 높은 수준의 주의를 보임.
- 반사회적 아동 : 경고성 자극에 높은 반응성을 보임.
- 정신병질적 성인 : 과제-관련 사건에 고양된 능력을 나타냄.]
만족지연 결함, 충동성의 관련성
* Sutker, Moan & Swanson(1972) : Porteus 미로 게임에서 정신병질 죄수가 평범한 죄수나 반사회성 죄수보다도 수행을 더 잘 함. 정신병질자의 수행결핍 차이를 찾지 못함.
* Gullick et al.(1976) : 사회병질자와 헤로인 중독자 죄수 집단에서의 학습과 연합한 정보 피드백 지연 효과 실험 - 최대지연조건에서 사회병질자들은 좌절, 불편, 혼란 발생.
[강화지연은 정상적 피험자중에 수행을 하는 것에 방해를 주지 않았다. 그러나, 획득비율은 중독자와 비중독 사회병질 죄수들 안에서 최대지연조건하에서 의미있게 나타났다. 정보 피드백의 짧은 지연은 학습비율을 악화시키지 않았다. 그러나 최대지연조건은 정확한 질문을 기다리는 동안 지루해하고 가만히 있지 못하는 1차적 사회병질자중에 명백한 실패, 성가심, 자기기만적 주의산만과 연합되었다. - 번역 ]
- 정보 피드백 지연 효과 실험 : 긴 지연조건에서 사회병질자들의 좌절, 불편, 혼란 발생.
Widom(1977)
- 일차적 정신병질, 이차적 정신병질, 비정신병질자 간의 보상 지연 실험.
: 신경증적 정신병질자 (재촉, 우유부단, 충동성, 신뢰와 계획 결여)는 일차적 정신병질, 정상집단과 구별됨 -> 이차적 정신병질자에서 만족지연능력의 결여와 신경증적 중재 조건간의 관계가 존재함.
--> 현재까지 연구는 정신병질자의 만족지연 능력, 충동성 억제 능력 결여를 지지하지 못함.
: 충동성, 만족지연, 정신병질자간의 관계가 지능적인 교활함, 고용상태, 불안과 우울과 같은 정신병리, 과거 학습에 영향을 받음.
* 충동성, 만족지연 등의 연구는 정신병질자의 지능적인 교활함, 불안과 우울같은 정신병리, 과거학습의 영향으로 정신병질자에게 만족지연능력과 충동성 억제 능력이 결여되어 있다는 사실을 지지하지 못한다.
* 충동성, 보상에 대한 열망, 반사회적 행동의 연합은 한 개인의 충동성을 극대화한다. 그러나, 어떤 경우에서든지 기록된 연구들을 보면, 정신병질자들은 마치 갈피를 못잡는 것같은 모습을 보이고 있다고 일반적으로 진술되고 있다.
(3) 대인관계 상호작용 패턴에서의 특성
반사회적 행동과 자기 중심성, 이기심간의 관련성
- 타인의 관점이나 다른 대인관계 역할에서 대인관계적 반응을 나타내지 않음.
- 타인의 고통에 대해 냉담한 반응을 보임.
- 사랑이나 가까운 사회적 접촉에 대한 무능력을 보임.
- 행위의 결과로 일어날 수 있는 고통이나 고난에 대해 무시함.
사회병질자와 사회적 민감성과의 관련성
- 비사회병질자 보다 즉각적인 충격과 짝지어진 자극에 민감함.
- 사회적 단서와 정서적으로 도발적인 자극에 민감함.
- 사회적 자극이 행동을 수정하는 데 효과적인 강화물이 될 수 있음을 시사.
예 : CVC 과제 : 연속적인 학습과제에서 자음-모음-자음 결합 획득의 속도.
결과 - 관련성이 높은 사회적 내용의 CVC 조건에서 사회병질자들의 수행이 유의미하게 높았음.
정신병질자의 대인관계적 협동 : 일차적, 이차적 정신병질자, 정상집단간의 게임 연구.
- 정신병질자들은 이기적이고 자기 중심적인 행동을 더 많이 보이지는 않음. 개인적 이득에 많은 관심을 두고 책임감없이 행동함.
- 일차적, 이차적 정신병질자는 상대를 경쟁자로, 비정신병질자는 상대를 협조자로 인식.
- 이차적 정신병질자는 자신의 행동에 대한 부정적 미래, 타인의 행동에 대한 예상 능력이 떨어짐.
- 정신병질자의 대인관계 능력의 결여가 이차적 정신병질자의 수행과 연합되어 있음.
비행청소년의 공감능력, 역할수행, 인지, 도덕 추론 연구
- 비행청소년이 일반청소년보다 타인의 감정, 관점인식, 도덕적 딜레마 다루기와 같은 사회적 과제에 어려움을 보임, 공감능력에서는 차이를 보이지 않음.
정신병질자의 적대감을 유발하는 편견
- 좌절, 위협, 공격, 고통을 나타내는 상황에서 보다 과도한 반응을 보임.
- 대인관계에서 위협을 지각하는데 인지적 편견을 보임.
: 정신병질자는 개인 영역에 대한 위협에 과잉 경계함. 좌절자극보다 대인관계적 자극에 보다 취약함.
- 정신병질자들은 대인관계 위협을 평가에 대해 경직된 인지 체계와 지각적 편견을 가짐 : 결과적으로 분노를 지각.
- 타인의 감정과 생각을 예상하는데 어려움을 보임
: 타인들의 생각이 자신들의 생각과 동일할 것이라고 믿기 때문.
(4) 인지적, 신경심리학적 결함
이 분야에서 이야기하는 것은 전두엽에 관한 문제이다. 전두엽과 반사회성 행동/청소년기의 비행과의 관계를 포함한다.
[반사회적 행동과 비행을 설명하려는 시도는 대뇌피질의 역기능과 정서, 운동, 인지행동에서 보여지는 편차에의해 특징지워지는 장애사이의 관계를 포함한다. 이 분야의 연구는 역기능하는 전두엽, 우위 대뇌, 약하거나 평범하지 않은 언어기능의 편재화에 주목한다. 아마도 대부분의 이러한 관념이 보여주는 것은 역기능하는 전두엽과 성인에서 반사회적 행동과 청소년기의 비행과의 관계를 포함한다. 그러나, Stuss & Benson(1986)은 연구자들이 전두엽 병리를 우울, 정신분열증과 같이 또한 주요한 정신질환과 연결지으려 했다는 것을 지적한다.]
전두엽은 충동성을 억제하는 데 주요한 역할을 한다고 간주되고 있다. 따라서, 정신병질자의 핵심적인 특징인 충동성 또한 전두엽에 대한 문제에서부터 시작한다. 정신병질자들은 전두엽 기능에 대한 신경심리학적 검사 수행도가 손상되었고, 전두엽속의 회백질(gray matter)이 감소한 것을 보여주는 연구결과를 통해 충동성이 전두엽의 문제로 인해 발생됨을 보여준다(Dinn & Harris, 2000).
[반사회적 행동과 피질 기능이상간의 관계
- 전두엽 기능장애, 지배적인 대뇌반구이상, 언어기능의 비이상적인 편재화와 관련이 있음.
- 전두엽 이상과 청소년 비행, 성인의 반사회적 행동간의 관계가 일관성있게 발견됨.
- 쾌락추구행동, 끊임없이 움직이는 행위, 만족추구성향이 전두엽 병리와 관련됨.
--> 비행청소년과 전두엽 손상이 있는 반사회적 행동을 보이는 환자간의 명백한 유사성 존재함. 이러한 발견은 반사회적 하위 유형의 신경심리학적 수행의 이상에 대한 연구를 촉발함.
전두엽의 정보처리 과정 결함
- 전두엽 처리과정의 결함은 주의통제, 감정적 반응, 행동적 저항과 관련됨.
- 전두엽 미성숙은 비행적 행동을 야기
Gorenstein(1982) : 정신병질 집단, 정상집단을 대상으로 인지적 검사 실시.
--> 정신병질자들은 전두엽 기능과 관련된 인지적 처리에 어려움을 보임, 주요한 반응을 조절하는 능력이 떨어짐.
Hare(1984) ; Gorenstein 비판/정신병질 수준(상,중,하)을 나누고 연령, 교육, 능력 등을 일치시킴.
--> 정신병질자의 수행성과가 전두엽손상 환자와 같지 않음. 세 집단의 신경심리학적 검사결과가 유사함.
--> 신뢰도가 낮은 진단 절차가 이러한 비일치성을 야기/Hare의 연구는 일차적, 이차적 정신병질을 구분하지 않았기 때문에 전두엽 기능상의 차이를 발견하지 못함.
--. 복잡한 전두엽의 기능측정의 한계성이 존재함. 이는 정신병질과 비정신병질을 비교와 관련된 문제임. ]
(5) 각성수준과 반응성
반사회성 인격장애자들은 대부분의 사람들이 스트레스를 느끼거나 불쾌하게 느끼는 상황에 직면했을 때, 정서적으로 반응하지 않는다고 본다. 보통 사람이라면 당황하고 혼란되고 불안할 때 이들은 오히려 평온한 상태를 유지한다(Cleckley, 1976). 반사회성 인격장애자들은 전기충격을 회피하지는 않지만(Lykken, 1957) 아드레날린을 주사해서 자율신경계의 흥분수준이 높아졌을 때에는 전기충격을 회피하였다(Fox & Lippert, 1963; Hare & Quinn, 1971). 정서상태에서 중요한 부분이 자율신경계의 역할이라고 가정되었기에 연구자들은 자율적 활동의 안정 수준과 여러 유형의 자극에 대한 자율신경계의 반응 패턴에 대해 조사하였다.
대부분의 연구에서 휴식상태에서의 심장박동율은 낮았고(Raine, 1993, 1997), 몇몇의 연구자들은 정신병질자들의 피부 전도도(skin conductance)의 수준이 휴식상태에서 유의미하게 차이가 있음(낮음)을 발견하였다(Blackstein, 1969; Dengerink & Bertilson, 1975). 반사회성 인격장애자의 피부전도도는 강력하거나 혐오적인 자극에 직면할 때는 반응 정도가 적었지만, 심장 박동을 조사했을 때에는 다른 양상이 나타났다. 휴식상태에서는 정상인과 같았고, 중성적 자극에 대한 심장박동률도 낮았지만, 스트레스 자극이 기대되는 상황에서는 정상인의 심장박동수보다 빨랐다(Raine, 1997).
피부전도도와 심장박동에 대한 측정 결과가 일치하지 않기 때문에(임상적 표본수집의 문제, 측정방법상의 차이에 의해서 불일치) 이런 생리적 반응들을 보고 반사회성 인격장애자들이 단순히 각성수준이 낮다고 간주할 수는 없었다. 그래서, Hare(1978)는 반사회성 인격장애자들의 정신생리학적 반응 패턴에 초점을 맞추어 설명이론을 제시하였다. 빠른 심장박동수는 감각입력(sensory input)을 감소시켜서 피질상의 각성수준을 낮춘 결과로 간주되었다. 따라서, 혐오적 자극을 예기하고 있는 반사회성 인격장애자의 심장박동수가 빨라진다는 것은 그들이 그 자극을 무시함을 의미한다. 그들의 피부전도도는 혐오자극에 대해서 적게 반응할 것이다. 그들은 이미 혐오자극을 효과적으로 무시해 버릴 수 있었기 때문이다.
피부전도도를 불안의 지표로 삼는다면, 반사회성 인격장애자는 기대된 혐오자극을 받은 후에는 이미 혐오자극을 차단시켜서 처리해버렸기 때문에 불안이 별로 증가하지 않는다. 반사회성 인격장애자의 생리적 반응에 대한 이와 같은 해석은 그럴 듯하며, 앞서 논의된 회피학습에 대한 연구들과도 일치한다. 그 후의 연구에서도 반사회성 인격장애자들은 행동상으로나 생리적 반응상으로 자극을 무시하는 능력이 뛰어남이 확인되었다.
반사회성 인격장애자들의 각성수준은 낮거나 자신의 각성수준을 잘 통제할 수 있다.
Quay(1965)는 반사회성 인격장애자의 충동성, 흥분에 대한 갈구, 일상적이고 지리한 것을 참지못하는 것이 그들의 정서적 반응성이 낮고 각성을 유발시키는 감각입력을 배제하여 피질상의 각성수준을 제지하는 능력 때문에 일어난다고 하였다. 그의 추론은 인간에게는 적정한 각성수준이 있다는 가설에 근거하고 있다. 각성수준이 너무 높으면 그 수준을 낮추는 조치를 취할 것이며, 수준이 너무 낮으면 그것을 증가시키려 할 것이다. 이렇게 함으로써, 그들은 적정수준에 도달하기 위해 자신의 각성수준을 증가시키려한다.
만일, 이들이 각성수준을 높이기 위해 스릴을 추구한다면, 지루하고 단조로운 과제에서는 그 수행도가 형편없을 것이다. Orris(1967)는 죄수들의 수행도를 조사했을 때, 반사회성 인격장애를 가진 죄수들이 다른 죄수들에 비해서 수행도가 떨어졌다.
[각성(눈을 떠서/깨달아 정신을 차림)수준 측정
- 정신적 민감성, 활동성, 휴지기 각성수준, 반응적 피부전도성, 심장박동율, 중추신경계 현상, 뇌 이미지(SPECT)를 측정하여 각성수준 평가.
휴지기의 심장박동율 연구
- 행동장애, 비행, 반사회적 아동, 성인의 휴지기 심장박동율이 낮음.
(<--> 수용된 범죄자, 정신병질자의 심장박동수준은 낮지 않음)
정신병질자와 각성간의 관계연구 : 피부전도반응 연구
- 정신병질자는 경고신호에 늦게 반응하고 전기충격을 무시하는 경향이 있음.
- 대부분의 연구에서 정신병질자의 피부 전기전도성 수준이 유의미하게 낮음/ 다른 연구에서는 차이가 발견되지 않음
비행 청소년의 피부 전도반응 연구 (16세) 아동의 피부 전도반응 연구 (3세)
성인기(24세)에 범죄자가 된 경우 ; 전도성 ↓ 보다 행동이 자유로운 아동 : 심박율↓, 전도성↓
성인기에 범죄자가 되지 않은 경우 ; 전도성 ↑, 심장박동율↑ 내성적인 아동 : 심장박동율 ↑, 전도성↑
-> 보다 높은 각성 활동 수준은 반사회성 성인에 대한 보호장치로 작용함.
--> 일관된 결과가 도출되지 않음 ; 임상적 표본수집의 문제, 측정방법상의 차이에 의한 것임.
- 정신병질자는 각성수준이 낮거나 높은 것이 아니라, 각성수준이 정상인에 비해 다양하고 비예측적임.
--> 학습수행, 주의특성, 대인관계적 행동에 관한 자료에서도 이러한 결과가 도출됨.
자극에 따른 정신병질자의 심장박동율의 연구
- 불건전한 자극이 주어졌을 때 정상집단보다 심장박동율이 높아짐.
(예 : 전기충격을 가하는 과제를 주었을 때, 정상집단은 심박율이 떨어진 반면, 정신병질자는 높아짐.)
- 상황이 선행단서에 주의하도록 요구할 때만(고전적 조건형성 절차와 같은) 심장박동율이 증가함.
- 흥미를 주는 자극에만 관심을 가지고 경고단서는 무시함.
행동억제체계(BIS) vs 행동접근체계(BAS)의 적용
- BIS : 처벌이나 소거상황에서 반응.
- BAS : 보상과 관련된 조건화된 자극에 반응.
--> 두 체계가 행동이 활성화될 것인지, 억제될 것인지를 결정함.
- 정신병질자는 약한 혹은 결함이 있는 BIS, 강한 BAS체계가 결합하여 작용함.
: 보상추구행동은 처벌조건자극에 대한 무력과 보상조건 자극의 효과에 탈억제됨을 시사.
단어변별과제를 이용한 SPECT(대뇌 혈류량을 측정)연구
- 중성단어, 정서단어를 단어-비단어로 분류하는 과제
결과 : 정신병질자는 정서조건에서 4곳의 활발한 활동을 보임 - 좌우 전측두엽, 좌우 피질하 영역. 정상집단은 중성조건에서 활발한 활동을 보임.
살인자들의 PET(양전자 방사 단층촬영) 연구
- 전전두엽 피질, superior partietal gyrus, 좌측 각회, corpus callosim에서 낮은 포도당 수치 발견, 편도체, 시상, 측두엽에서 활동성의 비정상적 부조화를 보임.
- 우발적 살인자 vs 계획적 살인자
결과) 우발적 살인자 : 전전두엽 기능 하락, 우측 피질하 기능 상승, 우측 편도체 전전두엽/피질하 비율 하락
계획적 살인자 : 전전두엽의 기능은 정상인과 비슷. 우측피질하 부위의 활동성 상승.
--> 비록 과도한 피질하 활동이 공격적 행동의 소인이 되지만, 우발적 살인자는 전전두엽 기능 결함으로 행동 통제에 어려움을 보임. 계획적인 살인자는 전전두엽의 기능이 좋기 때문에 과도한 피질하 활동성으로부터 야기되는 공격성을 조절할 수 있음.
--> 표본수집과 방법상의 문제가 있지만, 주의, 학습, 조건화, 각성 연구는 정신병질자들의 공통성을 시사.
--> 정신병질자들은 공포조건학습에 느리고, 처벌의 위험에 영향을 덜 받고, 어떤 수준에서는 부정적인 결과를 예언할 수 있으며, 비정상적이고 흥분되는 자극에 과도한 반응을 보임. ]
8. 감별진단 differential diagnosis
진단상 중요한 점은 모든 범죄행위가 반사회성 인격장애의 존재 때문만은 아니며, 모든 반사회성 인격장애들이 실제적인 공격을 범하지도 않는다는 것이다. 이 진단의 적절한 평가는 환자의 대인관계 행동에 대한 이해와 함께 종적 병력을 필요로 한다. 반사회성 인격장애의 중요한 진단기준은 불법적인 행동들이 보통 나타나는 증상들이지만, 유일한 증상은 아니며, 만연되어져 있고 오랫동안 지속하는 타인의 권리를 경시하는 것이다. 불법적인 행동들이 보통 나타나는 증상들이지만, 다른 행동들은 타인에 대한 영향에 관계없이 잔인성, 가학성, 이익에 의해서 자극될 수 있다. 반사회성 인격장애들은 범죄적인 행위에 지지적이며, 직면당하면 천박하거나 거만하거나 또는 반성하지 않는다. 18세 이전에 진단 내려져서는 안되며, 15세 이전에 품행장애의 증상을 보인 경우에만 진단이 내려진다.
(1) 물질관련 장애
물질관련 장애와 동반되는 경우 반사회성 인격장애의 증상이 소아기부터 나타나서 성인기까지 지속되지 않는 한 반사회성 성격장애로 진단되지 않는다. 만일 약물남용과 반사회성 행동이 둘 다 소아기부터 시작되어 성인기까지 지속된 경우에는 비록 반사회성 행동이 물질관련 장애의 결과일지라도 둘 다 진단내려질 수 있다.
[반사회성 인격장애와 약물남용의 중복(특히 알콜리즘)은 이미 언급되었다. 인과관계를 풀어내기란 상당히 어려울 수 있다. 장애들은 흔히 서로 뒤섞여 있고 둘 다 어린나이에 시작하는 경향이 있다.]
[반사회성 인격장애 환자 중 많은 사람이 약물의존의 문제를 보이기도 하며, 또한 약물 의존으로 인해 반사회적 행동들이 나타나는 경우가 많다. 이 경우에는 15세 이전, 특히 약물을 사용하기 전에 반사회성 인격장애의 특성들이 보였는지를 검토하는 것이 필요하다.]
[약물남용은 반사회성 인격장애에서 고려되는 중요한 요소이다. 많은 개인들은 약물을 얻기 위하여, 또는 약물에 중독된 동안에 범죄를 저지른다. 반사회성 인격장애를 가진 남자들은 다음의 것들과 연관된 구분이 되는 형태의 알콜중독을 가질 수 있다. ‘젊은 나이에 발생, 고도의 새로움 추구와 그들의 아버지에서의 범죄력, 그러나 범위가 넓혀진 가족에서 알콜중독의 유병률은 단지 평균에 그치고 있다. ]
(2) 자기애성 인격장애
반사회성 인격장애와 자기애성 인격장애는 모두 비정하고 입심이 좋으며 피상적이고 착취적이며 공감 능력이 없다는 것이 공통적으로 나타나지만, 자기애성 인격장애는 충동성, 공격성, 사기 등의 특징이 없다. 또한, 반사회성 인격장애는 타인의 칭찬이나 찬사를 원하지 않으며, 자기애성 인격장애는 일반적으로 소아기의 품행장애나 성인기의 범죄행동의 과거력이 없다.
[같은 B군에 속하는 히스테리 인격장애와 경계성 인격장애 또한 충동성 감각추구, 자기 중심성, 조작경향(manipulation), 낮은 좌절감 내력으로 인해 반사회적 행동들이 나타난다. 그러나, 이들 장애는 반사회성 인격장애의 특성인 아동기 행실장애, 그리고 착취나 학대, 공격성의 개인력이 나타나지 않는다. 반사회성 인격장애의 특성이 나타나지만 18세 미만이라면 품행장애의 진단이 적절하다. ]
(3) 히스테리성 인격장애
반사회성 인격장애와 히스테리성 인격장애는 모두 충동적이고 피상적이며 자극추구적인 특징과 무모하고 유혹적이며 타인을 조종하려는 경향이 있다. 그러나, 히스테리성 인격장애는 자신을 과장하는 경향이 두드러지지만 반사회성 인격장애는 그렇지 않다.
(4) 경계성 인격장애
반사회성 인격장애는 이권, 권력, 기타 다른 물질적 만족을 얻기 위해 타인을 교묘하게 속이지만, 경계성 인격장애는 생활을 해 나가기 위해 남을 속일 뿐이다. 또한 경계성 인격장애는 감정적으로는 더 불안정하지만 더 공격적이지는 않다.
(5) 편집성 인격장애
편집성 인격장애에서도 반사회적 행동이 나타나기도 한다. 하지만, 이들은 개인적인 이득을 얻기 위해서가 아니라 복수를 목적으로 반사회적 행동을 한다.
(6) 정신분열증이나 조증 삽화
반사회성 인격장애는 반사회적 행동들이 조증 삽화 동안이나, 정신분열병의 경과 동안에 발생한다면 진단되지 않는다. 조증 삽화에서는 양적으로 부풀려진 에너지와 열정 그리고 과대감(권한,특권 등)이 있다. 병식과 판단력에서의 심각한 장애와 병합된, 이 요소들은 불법적인 행동의 위험성이 있는 충동적인 행동을 초래시킬 수 있다. 마찬가지로, 정신분열병이나 심한 조증에서 망상이나 정신증적 사고 과정은 공격을 저지르게끔 하는 원동력이 될 수 있다. 조증, 정신분열병 그리고 반사회성 인격장애는 다음과 같은 양상들을 공유할 수 있다.
고의적인 재산의 파괴, 경제적인 무책임성(채무회피, 돈을 물쓰듯 쓰기 등), 도둑질, 반달리즘(문화, 예술의 파괴, 만행), 신체적인 위협과 폭력.
(7) 치매
치매 또는 간질과 같은 일반적인 의학적 상태들로 인하여 환자들이 드물게 폭력적 행동을 범할 수 있다.
(8) 기타 진단상의 고려점
* 반사회성 남자의 1차 여자 가족들은 Briquet 증후군(신체화 장애의 현재 진단의 역사적인 옛 병명중의 하나)의 높은 발생율을 가지고 있는 것으로 기술되어져 있다.
* 반사회성 인격장애들은 꾀병을 하기 쉬운데, 이것은 이차이득을 얻기 위하여 신체적 또는 심리적 증상들을 의도적으로 만들어내는 것으로 정의된다.
* Ganser 증후군은 질문에 대하여 비슷하지만 틀린 대답을 하는 관련된 증후군이다. 이는 해리나 히스테리적인 원인 보다는 의식적인 꾀병에 의한 것으로 더 생각되어지고 있다.
9. 치 료
치료는 일반적으로 실패한다. 동기가 부족하고, 권위에 대해 습관적으로 불신하고, 자신의 감정을 외적으로 발산하는 경향이 있기 때문이다. 동료들로부터의 압박, 사회적 교정 경험 등이 개인 정신치료보다 더 도움이 된다. 이런 점에서 자조집단이 감옥보다 더 도움이 된다. 가장 확실한 치료는 치료적 공동체(therapeutic community)이다. 즉, 폐쇄되고 구조화된 환경에서 동료들로부터 또는 집중적인 집단치료에서 직면적 경험을 하는 것이다. 치료 프로그램은 환자들의 행동에 대해 책임을 지고, 또한 타인에 대해 책임을 지도록 구조화된다. 차차 공허감, 우울 및 불안이 드러내게 하고 그것을 표현하게 하는 치료가 도움이 된다.
약물치료가 불안, 우울, 분노 같은 증상을 다루는 데 도움이 될 수 있다. ADHD가 있는 경우 정신자극제가 도움이 된다. 빈번한 분노 발작과 같은 충동적 행동에 대해 특히 뇌파에 이상이 있을 때, 경련자가 도움이 된다. 베타 차단제가 폭력성을 줄여줄 수 있다.
1) 정신역동적 치료
[내담자 선발의 문제와 치료자체가 지니는 특성 때문에 역동적 치료는 어렵다. 성공적인 치료를 예견할 수 있는 변인은 치료 과정에서 작업동맹을 형성할 수 있는지의 여부로 결정이 되는데, 반사회성 인격장애를 가진 환자는 이런 작업동맹을 맺기가 힘들기 때문에 정신역동적 심리치료에 적합하지 않는다. ]
2) 인지행동치료적 접근
[초기 예방을 목표로 하는 성인기 반사회성 인격장애(APD)의 아동기에서의 예측요인을 파악하는 것은 중요하다. APD는 아동기의 CD와 ADHD, 또는 두 장애 모두에 의해 각기 다르게 예언된다고 가정되었다. 이 경합하는 가정들을 검증하기 위해서, 저자들은 아동기 초기에 진료소에 의뢰된 163명의 소년]
10. 최근 연구
제목 : 아동기의 임상적 평가를 통한 남성의 반사회적 성격 장애 예측하기
Journal of Consulting and Clinical psychology 2005, Vol. 73, No.3 389-399
초기 예방을 목표로 하는 성인기 반사회성 인격장애(APD)의 아동기에서의 예측요인을 파악하는 것은 중요하다. APD는 아동기의 CD와 ADHD, 또는 두 장애 모두에 의해 각기 다르게 예언된다고 가정되었다. 이 경합하는 가정들을 검증하기 위해서, 저자들은 아동기 초기에 진료소에 의뢰된 163명의 소년들을 대상으로 각각 진단적인 평가를 실시하였고, 거기에서 얻어진 자료를 사용하였다. DSM-Ⅲ-R에서 아동기의 CD는 후의 APD를 유의미하게 예언하였다. 그리고, 사회경제적 지위(SES)와 CD사이의 상호작용은 오직 낮은 SES 가족들에서만 CD가 APD를 예언한다고 나타났다. CD의 기준을 만족하는 아동들 가운데 SES를 통제할 때, 그들의 외현적인 CD증상(사람이나 동물을 향한 신체적인 공격)이 아닌 내현적인 CD증상(가난으로 인한 범죄나 가출 또는 무단결석등의 우범)들의 수가 미래의 APD를(훗날 성인이 되었을 때 중죄 선고를 받는다고 보고함) 더 잘 예언해 주었다.
사례
장애의 정의 definition,
하위유형 subtype 및 경과 course,
역학 epidemiology,
원인 etiology,
징후와 증상 sign & symptoms,
진단기준 diagnostic criteria,
감별진단 differential diagnosis
<< 원서 순서 >>
Introduction
Labeling of Antisocial Personality
Historical Clinical Perspective 역사적인 임상적 관점
ASPD Prevalence and Associated Disorder (발병률과 관련된 장애)
Association with AxisⅠ Disorder 축1과 관련된 장애
주요 정신의학질병과의 상호관계는 축1로 정의되고, “경직되고 부적응적인 특성”이 반영되어 나열된 축2는 임상적인 추론에 초점맞추어 구성되었다. 그리고, 다중 축을 이용한 분류체계 이후 연구활동은 1980년대에 소개되어졌다. 2462명의 환자중에 축1로 진단되고 인격장애와 관련된 포괄적인 연구는 정신의학의 평가로 돌려졌다. Koenigsberg et al.(1985)는 물질남용으로 진단된 사람들과 축2의 장애로 진단된 사람들 사이에 높은 상관관계(높게 중복된 부분을)를 발견했다. 공이환(같이 병에 걸리는 것)은 물질남용장애과 함께 두드러지면서 강하게 보이고 전통적으로 불안에 기초한 신체화 장애와 공포와 공황장애, 와 같은 신경계와 같은 범주에 들어간다. 물질남용으로 진단된 환자들 중에 경계선과 반사회성은 일반적으로 대부분 인격장애를 보인다. 비록 경계선 장애가 축1로 진단된 것과 반사회적 장애 을 넘어서
Typologies and the Psychopathy Construct 유형학과 정신병리적 개념
Etiologic Factors and Antisocial Personality 원인요인과 반사회적 성격
Genetic and Genetic-Environment Factors 유전과 유전환경 요인
Learning and Behavioral Factors 학습과 행동적 요인
Empirical Tests of Clinical Theory 치료적 이론의 경험적 실험(test)
- Learning and Performance Deficits 학습과 수행결함
- Behavior Extremes and Impulsiveness 극한행동과 충동성
- Peculiarities in Interpersonal Interaction Patterns 대인관계 상호패턴안에서의 특성
- Cognitive and Neuropsychological Deficits 인지와 신경심리학적인 결함
- Arousal Levels and Responsivity 환기수준과 반응성
Assessment of Antisocial Personality
- Structured and Semistructured Interviews 구조적이고 반구조화된 인터뷰
- Self-Report Inventories
- Behavior and Symptom Checklists
Summary and Conciusions
<< 원서 순서 >>
Introduction
Labeling of Antisocial Personality
Historical Clinical Perspective 역사적인 임상적 관점
ASPD Prevalence and Associated Disorder (발병률과 관련된 장애)
Association with AxisⅠ Disorder 축1과 관련된 장애
주요 정신의학질병과의 상호관계는 축1로 정의되고, “경직되고 부적응적인 특성”이 반영되어 나열된 축2는 임상적인 추론에 초점맞추어 구성되었다. 그리고, 다중 축을 이용한 분류체계 이후 연구활동은 1980년대에 소개되어졌다. 2462명의 환자중에 축1로 진단되고 인격장애와 관련된 포괄적인 연구는 정신의학의 평가로 돌려졌다. Koenigsberg et al.(1985)는 물질남용으로 진단된 사람들과 축2의 장애로 진단된 사람들 사이에 높은 상관관계(높게 중복된 부분을)를 발견했다. 공이환(같이 병에 걸리는 것)은 물질남용장애과 함께 두드러지면서 강하게 보이고 전통적으로 불안에 기초한 신체화 장애와 공포와 공황장애, 와 같은 신경계와 같은 범주에 들어간다. 물질남용으로 진단된 환자들 중에 경계선과 반사회성은 일반적으로 대부분 인격장애를 보인다. 비록 경계선 장애가 축1로 진단된 것과 반사회적 장애 을 넘어서
Typologies and the Psychopathy Construct 유형학과 정신병리적 개념
Etiologic Factors and Antisocial Personality 원인요인과 반사회적 성격
Genetic and Genetic-Environment Factors 유전과 유전환경 요인
Learning and Behavioral Factors 학습과 행동적 요인
Empirical Tests of Clinical Theory 치료적 이론의 경험적 실험(test)
- Learning and Performance Deficits 학습과 수행결함
- Behavior Extremes and Impulsiveness 과잉행동과 충동성
- Peculiarities in Interpersonal Interaction Patterns 대인관계 상호패턴안에서의 특성
- Cognitive and Neuropsychological Deficits 인지와 신경심리학적인 결함
- Arousal Levels and Responsivity 환기수준과 반응성
Assessment of Antisocial Personality
- Structured and Semistructured Interviews 구조적이고 반구조화된 인터뷰
- Self-Report Inventories
- Behavior and Symptom Checklists
Summary and Conciusions
2. 사례
26세의 남자,
이씨는 감옥에서 자살을 기도하여 정신의료기관에 의뢰된 26세의 남자였다. 그는 세 번의 자살기도와 많은 범죄행동의 과거력을 가지고 있었다. 이씨를 면접한 임상가는 그가 수용되었던 사회기관, 의료기관 및 법률기록에 있는 정보를 토대로 이씨의 과거력을 수집할 수 있었다.
이씨의 어머니는 매춘과 약물중독자였고, 그는 아버지가 누구인지를 알지 못했다. 이씨는 어린시절부터 매우 심각한 행동장애를 보였고, 학교에 입학하는 날부터 다른 아이들과 싸움을 하기 시작하였다. 초등학교 때는 여러 차례 동물들을 괴롭혔다. 9살 때 이씨는 복도를 지나가던 이웃집 아이를 2층 아파트 복도에서 밀어 여러 군데 고절상을 입히기도 하였다. 아동기 때 이씨는 집단 가정 보호소에서 몇 년간을 보냈고, 얼마간씩 양가에 머무르기도 하였다. 때로는 8명의 손자까지 돌보는 외할머니와 지내기도 하였다.
이씨는 10세때 약물을 복용하기 시작하였다.
성인 초기에 이씨는 약물을 팔고 넘기는 사람들과 어울리는 갱조직에 들어갔고,
16세때 첫 아이의 아버지가 되었다.
17세 전에는 절도, 불법 약물 소유 및 폭행 등으로 여러 차례 체포되었지만, 그의 나이 때문에 대부분 집행 유예를 받았다. 이씨는 항상 학교를 무단 결석하였고 15세 때는 학교를 마침내 중퇴하였다. 그 당시에도 약물을 복용하고, 또 약을 팔고 넘기는 갱조직의 다른 친구들과 함께 거리르 누비고 다녔다. 17세에는 술집에서 싸우다가 사람을 폭행하여 2년형을 선고받았다. 구속기간 동안 이씨는 옷으로 목을 졸라 자살을 시도하였기 때문에 몇 주 동안 교도소 부속 진료소로 옮겨졌으나, 운이 좋아 나머지 형량을 다 채우지 않은 채 일반 사면으로 석방되었다. 이씨가 24세 때는 4명의 자녀를 둔 아버지가 되었으나, 어느 누구도 돌보거나 부양하지 않았다. 장애가 없을 때 이씨는 매력적이고, 재미있고, 그리고 사교적으로 남을 조종하려는 사람이었다. 그러나, 약물을 복용하거나 또는 제멋대로 하지 못할 때는 냉담하게 사나워지고 무자비하게 파괴적인 행동을 보였다.
이씨는 약을 과다복용하였고, 이 중 여러 차례는 의도적으로 그렇게 하였다. 그는 우울증과 자살기도로 세 차례 정신 의료 기관에 입원하였고 이번이 4번째 입원이었다. 이씨의 행동은 입원기간 동안 특징적인 양상을 보여주었다. 초기에는 호전된 것처럼 보이면서 자청하여 의료진과 다른 환자들을 도와주었다. 그러나, 곧 병동에서 문제를 선동하기 시작하였고, 다른 환자들에게 흡연할 권리, 외출허가증, 약물 요구에 관한 폭동을 주동하였다. 가장 최근의 입원기간에는 50세의 여자 환자와 성관계를 갖으려고 시도하다 독방으로 격리 수용된 적이 있었다.
5. 역학 epidemiology (종합적인 관찰이나 대량의 데이터 처리로, 어떤 병의 전체를 파악하는 의학의 한 분야, 전염병, 유행병에 관한 조사, 연구, 진단, 예방 등을 다루는 의학)
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